Autor : Aleksandra Kurowska
2024-03-27 21:08
W ramach cyklu Środy z programami lekowymi, tym razem przedstawiamy perspektywę koderów medycznych. To oni przejmują na siebie wiele z trudów związanych z rozliczaniem podawania leków, ale mają też wiele innych spostrzeżeń. Zwracają uwagę m.in. na niekorzystne różnice w wycenach pobytu pacjenta, brak bezlimitowego finansowania, koszty utylizacji niewykorzystanych leków, problemy z SMPT. Zagadnienia te przedstawił dla nas dr n. o zdrowiu Michał Chrobot, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych.
Z uwagi na fakt limitowanego charakteru świadczeń lekowych (zarówno refundacji leków, jak i świadczeń pobytowych) placówki systematycznie zderzają się z problemem wielomilionowych nadwykonań, które wynikają z faktu obejmowania refundacją ze środków NFZ coraz to nowych terapii (lub kolejnych linii leczenia). Niestety w większości przypadków za wzrostem liczby leczonych pacjentów nie idzie zmiana finansowania, co powoduje stałe problemy z kondycją finansową (średnie, comiesięczne nadwykonania w programach lekowych tylko w jednym, Świętokrzyskim Centrum Onkologii, osiągały w 2023 r. około 3 mln zł!). W naszej opinii refundacja leków onkologicznych winna być bezlimitowa, tak jak refundacja recept w aptekach otwartych.
Wprowadzone przez NFZ zmiany wycen świadczeń pobytowych do chemioterapii należy ocenić pozytywnie, aczkolwiek niewystarczająco. Wobec powyższego pilną potrzeba jest aktualizacja wyceny świadczeń do onkologicznych programów lekowych. Należy podkreślić, iż prowadzenie pacjenta w programie lekowym wymaga zdecydowanie większego nakładu pracy, lepszej organizacji ośrodka, jak również rozbudowanej sprawozdawczości. Mimo to wyceny świadczeń do programów lekowych pozostają na niezmienionym poziomie od wielu lat. Powyższe, w połączeniu z brakiem możliwości rozliczenia zaokrągleń wynikających z produkcji indywidualnej dawki terapeutycznego metoda wagową (do +/-3% dawki należnej) czy utylizacji niewykorzystanej części leków, powoduje sytuację, że najlepsze, możliwe do zastosowania w Polsce leczenie onkologiczne, staje się skrajnie nieopłacalne.
Wszystkie (poza osobodniem hospitalizacji jednego dnia) aktualne, podstawowe wyceny świadczeń do PL są niższe od świadczeń dotyczących leczenia chemioterapią w tym samym trybie od 70,00 zł (dla hospitalizacji onkologicznej) do aż 350 zł (w przypadku hospitalizacji dzieci). Różnicę tą pogłębia wprowadzony do chemioterapii współczynnik 1,18, którego nie wprowadzono dla terapii onkologicznych, rozliczanych w umowie na programy lekowe (różnica wyceny rośnie do 511 zł na każdym osobodniu leczenia dzieci!).
Zasadne jest także podniesienie wyceny porady z PL (przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu) do poziomu 181 pkt, analogicznie do porady związanej z chemioterapią, tym bardziej, że realizacja programu lekowego jest bardziej czasochłonna (dłuższy czas na wizytę, co jest związane z analizą badań niezbędnych do kwalifikacji czy monitorowania oraz dodatkowa sprawozdawczość w SMPT).
Od wielu lat NFZ nie finansuje kosztów utylizacji leków podawanych pacjentom w ramach PL i CHTH. Finansowana jest wyłącznie ilość leku podana pacjentowi. Powoduje to sytuację, w której leki zutylizowane (niewykorzystane z opakowania) pozostają poza finansowaniem ze środków publicznych i są kosztem szpitala prowadzącego leczenie.
Zaokrąglenie dawki należnej
Zasadnym jest wprowadzenie mechanizmu refundacji przez NFZ pokrycia kosztu faktycznej dawki podanej pacjentowi (dopuszczenie zaokrąglenia dawki należnej do +3%). W przypadku produkcji dawki metodą grawimetryczną w praktyce nie jest możliwe „wyjście” co do miligrama na dawkę wynikającą ze zlecenia lekarza. Przepisy prawa dopuszczają odchylenie w produkcji w wysokości maksymalnie 5% dawki. Placówki realizujące znaczną liczbę podań ograniczyły swoje odchylenia do 3%. Niestety wyprodukowanie i podanie pacjentowi dawki przekraczającej dawkowanie (nawet o 1 miligram) powoduje, że część, całość leku pozostaje bez finansowania przez NFZ (konieczne jest ręczne skorygowanie ilości leku wykazane do NFZ do dawki wynikającej z opisu PL, a ilość leku faktycznie podana pacjentowi ponad tą dawkę pozostaje poza finansowaniem). PTKM proponowało NFZ zapisy, które były propozycją uregulowania zasad rozliczeń w tym zakresie. Powyższy problem jest przedmiotem uwag i dyskusji w ramach PTO czy inicjatywy All.Can Polska.
Przepełnienia technologiczne
W przypadku, gdy faktyczna ilość leku w opakowaniu jest większa, niż dawka określona dla danego numeru EAN, do rozliczenia w ramach umowy na PL wykazuje się ilość nie większą, niż ilość leku wynikająca z dawki określonej na fakturze (iloczynu liczby opakowań i dawki leku w opakowaniu). W przypadkach podań leków w sposób określony powyżej ilość faktycznie podanego leku musi być zgodna z ilością podaną, odnotowaną w dokumentacji medycznej, natomiast do rozliczenia nie można wskazać większej ilości jednostek miary, niż wynika to z ilości wskazanej na fakturze zakupu. PTKM proponowało NFZ zapisy, które były propozycją uregulowania zasad rozliczeń tzw. przepełnień technologicznych, tj. faktycznej większej ilości leku w opakowaniu, niż wynika to z dawki przypisanej do danego EAN. Uregulowanie powyższego problemu jest przedmiotem uwag i dyskusji w ramach PTO czy inicjatywy All.Can Polska.
W Naszej opinii zasadny jest powrót do poprzedniej definicji ryczałtu na diagnostykę w PL, który powinien polegać na rozdzieleniu kwoty ryczałtu na kwalifikację od ryczałtu na monitorowanie (w praktyce - wyodrębnienie badań do kwalifikacji z ryczałtu). Obecny zapis definicji ryczałtu preferuje finansowo ośrodki, które nie prowadzą diagnostyki pacjentów i przyjmują ich wyłącznie do leczenia (po wcześniejszym wykonaniu przez pacjenta lub placówkę kierującą kompletu badań niezbędnych do kwalifikacji). Dodatkowo mamy do czynienia z sytuacją, w której badania wykonane na rzecz pacjenta zakwalifikowanego do PL finansujemy w ramach ryczałtu, a u pacjenta, który nie spełnił - w ramach innych świadczeń. Powyższe rodzi olbrzymie problemy organizacyjne i rozliczeniowe, czego można w sposób łatwy uniknąć poprzez powrót do definicji ryczałtu, który powinien być środkami wyłącznie na badania związane z monitorowaniem pacjenta w PL (proponowana definicja: ryczałt za diagnostykę – produkt rozliczeniowy, w ramach którego finansowany jest uśredniony koszt badań diagnostycznych związanych z monitorowaniem programu lekowego, wykonywanych u świadczeniobiorcy objętego tym programem w danym roku kalendarzowym lub w przypadku programów trwających krócej niż rok kalendarzowy – w okresie objęcia pacjenta programem).
Po poprawieniu definicji konieczne jest ponowne wykonanie taryfikacji ryczałtów na diagnostykę, które w wielu PL nie wystarczają na pokrycie kosztów badań wymienionych w opisie programu.
Przykładem takiego programu jest program B.142, gdzie zasadnym jest ponowne szczegółowe oszacowanie kosztów ryczałtu na diagnostykę dla poszczególnych terapii. Zgodnie z definicją ryczałtu ma pokryć on koszty badań związanych z KWALIFIKACJĄ DO LECZENIA oraz jego MONITOROWANIA. Biorąc pod uwagę fakt, iż badania genetyczne wchodzą w koszt ryczałtu, jego wycena jest poniżej rzeczywistych kosztów koniecznych do wykonania badań. Należy podkreślić, że do rozpoczęcia terapii luspaterceptem wymagane jest wykonanie dodatkowego oznaczenia mutacji SF3B1 u chorych z obecnością syderoblastów pierścieniowatych ≥5% i ≤ 15%, którego koszt w IHiT w Warszawie to ponad 1 000 zł. Z uwagi na powyższe wartość wyceny ryczałtu winna oscylować na poziomie 4000 pkt (tj. ryczałtu dla ostrej białaczki szpikowej czy przewlekłej białaczki limfocytowej).
Cena z faktury zakupu leku dla danego kodu EAN lub innego kodu odpowiadającego kodowi EAN, powinna być nie wyższa niż wysokość limitu finansowania zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia, obowiązującym w dniu zakupu leku. Zmiana tego zapisu pozwoli rozliczać leki po faktycznej wartości ich zakupu. Aktualnie w sytuacji, gdy cena leku w kolejnym obwieszczeniu ulegała obniżeniu, placówka musi korygować rozliczenie do tej, obniżonej kwoty, mimo, iż lek został faktycznie zakupiony po cenie z obwieszczenia (aktualnej na dzień zakupu). Różnicę pomiędzy ceną zakupu, a wartością rozliczenia musi ponosić świadczeniodawca.
Aktualnie Fundusz zastrzega sobie prawo, iż zawarcie aneksu do umowy, dotyczącego uruchomienia realizacji PL w nowej komórce organizacyjnej (np. do realizacji PL w oddziale dodajemy poradnię) nie może wiązać się ze zwiększeniem kwoty zobowiązania oddziału wojewódzkiego Funduszu wobec świadczeniodawcy za realizację świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe. Zapis powinien zostać złagodzony i w uzasadnionych przypadkach pozwolić OW NFZ od razu zwiększyć poziom finansowania w celu poprawy dostępności do świadczeń (zamiast wykonywać dodatkowe renegocjacje w terminie późniejszym, po wygenerowaniu nadwykonań przez świadczeniodawcę).
Zasadnym wydaje się zmniejszenie czaso- i pracochłonności uzupełniania danych w SMPT, m.in. poprzez rezygnację z informacji o ilości podanego leku, gdyż dane te są już w posiadaniu NFZ (są przekazywane do NFZ w formie raportu statystyczno-medycznego).
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w uzupełnianiu danych dyrektor oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do uzupełnienia lub poprawienia danych w terminie 14 dni od dnia otrzymania informacji o ich niepoprawności lub niekompletności. Zasadne jest wydłużenie casu na uzupełninie danych w SMPT do 30 dni, gdyż w przypadku centrów onkologii to są dziesiątki, a nawet setki pacjentów miesięcznie!
Polecamy także:
Środy z programami lekowymi: wiceminister Maciej Miłkowski
Programy lekowe: co się dzieje z pacjentami po delistacji terapii?
Programy lekowe: TLI a standardowa refundacja, pominięte terapie
Komisja Ekonomiczna: zmiany w składzie – kto odszedł, a kto dołączył?
Innowacyjne terapie: nowa lista TLI. Ile leków oceniano, ile odpadło?
Leki refundowane: jest już obwieszczenie z listą od 1 kwietnia
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl