Nosząc tanie okulary przeciwsłoneczne, możemy zaszkodzić sobie bardziej, niż w ogóle ich nie nosząc. Dlaczego? Co powinno nas zaniepokoić i skłonić do wizyty u lekarza? Między innymi o tym Aleksandra Kurowska rozmowia z prof. Piotrem Rutkowskim w pierwszym odcinku "Kurowska prosto o zdrowiu". Ekspert wyjaśnia, jak chronić oczy przed nowotworami, jakie objawy powinny niepokoić, dlaczego w rozmowie o raku gałki ocznej mówimy o wątrobie oraz czym są ośrodki referencyjne w onkologii.

Obejrzyj 1 odc. wideocastu:

Aleksandra Kurowska: Panie profesorze, zajmuje się Pan głównie nowotworami skóry, ale trafiają też do Pana pacjenci z czerniakiem oka. Jak wygląda ich ścieżka, jak przebiega proces diagnostyczny, zanim się do Pana dostaną?

Prof. Piotr Rutkowski, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowym Instytucie Badawczym: Nowotwory oka to też głównie czerniak. Wywodzi się on z komórek barwnikowych, które są zlokalizowane w kilku miejscach człowieka - na skórze, ale również m.in. w błonie naczyniowej czy w źrenicy. Błona naczyniowa to główne siedlisko, z którego może wywodzić się czerniak oka.

Nowotwory złośliwe gałki ocznej są głównie diagnozowane i leczone w ośrodkach okulistycznych. Są wykrywane przez okulistów, najczęściej w dwóch okolicznościach. Po pierwsze, w przypadkach bezobjawowych, nieprawidłowość znajdowana jest przy okazji badania okulistycznego, szczególnie dna oka. Po drugie, gdy pojawiają się już objawy - z reguły w przypadkach bardziej zaawansowanych albo takich, które dotyczą bezpośrednio tarczy nerwu wzrokowego i tej okolicy, bo to może powodować zaburzenia widzenia.

Czerniak gałki ocznej, pomimo że to jest najczęstszy pierwotny nowotwór wewnątrzgałkowy, który wywodzi się z błony naczyniowej oka, występuje rzadko, około 6 zachorowań na milion, w polskiej populacji może do 10. Czyli w naszej populacji, liczącej około 40 milionów osób, to jest około 400 maksymalnie zachorowań. Ten nowotwór częściej występuje u osób o jasnej karnacji, które w ogóle narażone są częściej na czerniaki (chociaż nie ma 100-procentowego związku). Nie poszukujemy czerniaka gałki ocznej u osoby, która zachorowała na czerniaka skóry, takiego związku nie ma, natomiast zawsze oglądamy skórę u osoby, która zachorowała na czerniaka gałki ocznej.

W jakim stopniu zaawansowania trafiają do Pana pacjenci? Czy często zdarza się, że trzeba usunąć tę gałkę oczną, czy można ją jakoś leczyć?

W Polsce najważniejszym i najlepszym ośrodkiem referencyjnym jest Klinika Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, prowadzona przez panią profesor Bożenę Romanowską-Dixon. Ona gromadzi większość czerniaków gałki ocznej do leczenia miejscowego, ponieważ generalnie leczenie tej choroby nie jest już w większości leczeniem chirurgicznym, najczęściej stosowana jest radioterapia. I mamy tutaj dwa sposoby. Pierwszym jest brachyterapia, czyli rodzaj radioterapii z dotyku. Polega to na tym, że bezpośrednio w miejsce, gdzie jest czerniak, naszywa się płytkę, która emituje promieniowanie i niszczy czerniaka. A druga metoda to radioterapia protonowa, która jest wykorzystywana do tych celów, też zlokalizowana w Krakowie. Leczenie chirurgiczne czerniaka gałki ocznej jest w tej chwili bardzo rzadkie, głównie jest to leczenie ratunkowe albo w sytuacji, kiedy chory miał dość długo objawy, ale nie zwracał na to uwagi i trafił już wyjściowo z bardzo zaawansowanym nowotworem. Wówczas, rzeczywiście, niekiedy polega to na wyłuszczeniu gałki ocznej, czy nawet rozległym wypatroszeniu oczodołu. Ale te makabryczne zabiegi są coraz rzadsze, w większości przypadków radioterapia jest bardzo dobrą metodą. Kontrola miejscowa po leczeniu w czerniaka gałki ocznej, po leczeniu za pomocą radioterapii, brachyterapią, czy radioterapią protonową, wykazuje ponad 95 proc. skuteczności.

W czerniaku gałki ocznej z reguły nie jest problemem wyleczenie miejscowe, ale to, że to jest podstępny nowotwór i potrafi dawać nawroty. Rzadko są one nawrotami miejscowymi, chociaż oczywiście to też się zdarza. Co ciekawe, nawrót miejscowy, tak jak i pierwotny czerniak, często diagnozuje się metodami okulistycznymi, łącznie z USG, bez wycinków, bez pobierania biopsji. Ale znacznie częściej problemem w czerniaku gałki ocznej są przerzuty odległe. I tu też jest inaczej niż w czerniaku skóry, gdzie najczęstszym miejscem pierwszych przerzutów są regionalne węzły chłonne; wykonujemy np. biopsję węzła wartowniczego, tak się leczy ten nowotwór. Za to w czerniaku gałki ocznej najczęstszym miejscem jest wątroba, bardzo daleko od oka. I podczas gdy mamy skuteczność leczenia miejscowego ponad 95 proc., to przerzuty w tym nowotworze występują u około 40-55 proc. pacjentów i to w bardzo różnym czasie. W związku z tym nie ma też ustalonego 100-procentowego schematu kontroli po leczeniu tego nowotworu. Z reguły oceniamy jamę brzuszną za pomocą różnych metod, najbardziej podstawowym jest ultrasonografia, i oko pod kątem wznowy miejscowej. Ale problemem jest, że nawroty w obrębie np. wątroby, czy przerzuty w obrębie wątroby mogą wystąpić nawet po 20 latach. Dlatego jak dotąd nie mamy niestety metody zapobiegania i możemy tylko kontrolować chorego.

W czerniaku skóry, którym się Pan zajmuje, ale też w wielu innych chorobach, np. w raku piersi, jest leczenie adjuwantowe. Czy w przypadku oka nie ma farmakoterapii?

Nie ma.

Czyli tylko radioterapia? Może są jeszcze jakieś nowe technologie, na które czekamy?

Będziemy badać w tej chwili prawdopodobnie leczenie uzupełniające, ale głównym naszym naciskiem, skoro tak świetnie leczymy czerniaka miejscowo, jest skupienie się na potencjalnych przerzutach lub leczenie tych przerzutów. Przez wiele lat to był bardzo duży problem. Oczywiście pozostawała chirurgia, czyli wycięcie przerzutów do wątroby, tzw. embolizacja, czy miejscowe niszczenie poprzez naczynia, łącznie z radioembolizacją, czyli z pomocą izotopów. Ale to nie przynosiło takiego efektu, jak byśmy chcieli.

W czerniakach skóry podstawową metodą leczenia w tej chwili jest immunoterapia. Niestety w czerniaku gałki ocznej immunoterapia za pomocą tych leków, które stosujemy standardowo w czerniaku skóry, czyli leków tzw. anty PD1, anty CTA4, czy kombinacji, nie działa tak dobrze, albo w ogóle bardzo słabo, w porównaniu z czerniakiem skóry. Dlatego w programach lekowych czerniak skóry jest wyłączany z leczenia chorych na czerniaki innych lokalizacji. Oko jest bowiem takim „sanktuarium immunologicznym”, bo jeżeli gałka oczna byłaby bardzo wrażliwa immunologicznie, to byśmy ciągle mieli stan zapalny oka. Na skórze co chwila coś mamy - wysypkę, jakieś zaczerwienienie, podrażnienie, coś nas swędzi. Gdybyśmy tak mieli w oku, szybko byśmy stracili wzrok, dlatego oko jest jakby wyłączone immunologicznie.

W związku z tym ten czerniak, który daje przerzuty, też jest inny, mimo że wywodzi się z komórek barwnikowych. Ale po pierwsze te komórki mają inne zaburzenia molekularne w stosunku do czerniaka skóry, a przede wszystkim właśnie inaczej odpowiadają na układ immunologiczny. W związku z tym przypadki przeżycia wolne w ogóle od progresji, czy przeżycia całkowite, nie przekraczały 8-9 miesięcy w przerzutowym czerniaku gałki ocznej, były znacznie gorsze niż w czerniaku skóry. I tu rzeczywiście nowości nadeszły, to jest bardzo istotny krok, jeżeli chodzi o możliwości leczenia i w ogóle bardzo ciekawy mechanizm, pomysł, jak inaczej zadziałać na nasz układ immunologiczny. Mam na myśli pomysł stworzenia albo przeciwciał, albo takich podwójnych receptorów, które z jednej strony mogą się połączyć z komórką nowotworu, a z drugą komórką limfocyta. My to nazywamy dodatkową synapsą immunologiczną. Jak to zrobić? Z jednej strony musimy znać receptor, który jest w komórce limfocyta, to jest CD-3, a z drugiej strony znać antygen, który występuje na danej komórce nowotworu. I tutaj jest taki antygen, który się nazywa GP-100, ale ten antygen znajduje się wewnątrz komórki czerniaka. Żeby on się znajdował na zewnątrz komórki, musi go pokazać nasz układ zgodności tkankowej, to się nazywa HLA. No i problem w tym, że taki receptor jest tworzony z jednej strony do tego limfocyta, który jest uniwersalny, CD-3, ale z drugiej tworzony dla tego antygenu GP-100, ale eksponowanego przez HLA, a każde HLA jest inne. I zrobiono to dla najczęstszego - HLA 02 i 01, które ma około 50 proc. pacjentów. Czyli stworzono bardzo ciekawy, bispecyficzny, czyli podwójnie specyficzny lek, który łączy limfocyt i komórkę nowotworową, po to żeby ten limfocyt zaatakował i zniszczył tą komórkę nowotworową. Ale, jak wspomniałem, tylko 50 proc. pacjentów ma ten antygen zgodności tkankowej.

Lek, który się nazywa Tebentafusp, jest pierwszym, który istotnie wydłużył przeżycia chorych na przerzutowego czerniaka gałki ocznej. Można było stosować właśnie przeciwciała anty PD-1 i je stosowano, jednak bardzo rzadko chorzy odpowiadali na jakiekolwiek leczenie, a w drugim ramieniu z lekiem Tebentafusp, chorzy musieli mieć potwierdzone przerzuty do wątroby. I to leczenie skutkuje tym, że około pół roku przedłużyliśmy medianę (mediana oznacza, że ponad połowa pacjentów żyła nawet dłużej niż to wydłużenie o pół roku, bo to była różnica z 16 miesięcy na 22 miesiące).

Dodatkowe 2 lata to jest istotny element tego, co można zaoferować pacjentom, i to właśnie w tej chwili osiągnięto dzięki temu lekowi. Ale oczywiście badania trwają dalej, w tej chwili zaczyna być badane choćby połączenie tego leku z innymi lekami, albo inne mechanizmy, również molekularne. Czerniak gałki ocznej rzeczywiście stał się przedmiotem zainteresowania.

My jako Polskie Towarzystwo Onkologiczne bardzo szybko przygotowaliśmy nowe wytyczne w zakresie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na czerniaki oka, wspólnie z okulistami i kolegami z dziedziny chirurgii wątroby, bo to jest trudny nowotwór, wymagający kilku specjalności. Na różnym etapie różni lekarze się nim zajmują - leczenie miejscowe to są głównie okuliści i radioterapeuci, a z kolei leczenie przerzutów do wątroby jest jednak domeną onkologów klinicznych, ale również chirurgów i choćby medyków nuklearnych w zakresie radioembolizacji. W związku z tym jest coraz więcej różnych podejść do tego nowotworu, z drugiej strony przez wiele lat, oprócz leczenia miejscowego trudno było coś zaproponować. W chorobie przerzutowej po raz pierwszy mamy lek, który autentycznie coś zmienia. W związku z tym czerniak gałki ocznej zaczyna w końcu podążać za czerniakiem skóry.

Czy w Narodowym Instytucie Onkologii, u Pana w klinice, jest stosowane to leczenie?

Tak, to jest też leczenie wysokospecjalistyczne. Najpierw  je stosowaliśmy u ponad 30 chorych w badaniu klinicznym, a później stosowaliśmy i jeszcze stosujemy, choć ten program się kończy, w tzw. programie dostępu (podczas gdy w części krajów ten lek jest już normalnie dostępny i refundowany). I rzeczywiście, widzimy efekty tego leku, jednak trzeba być bardzo czujnym, ponieważ manipulowanie układem immunologicznym powoduje, szczególnie w pierwszym okresie, że układ ten potrafi być bardzo aktywny. I tu mamy coś, co się nazywa zespołem uwalniania cytokin - chorzy mają gorączkę, muszą być odpowiednio nawodnieni, trafiają na oddział intensywnej opieki. Dlatego to leczenie nie może być stosowane w przypadkowych ośrodkach, tylko zawsze musimy mieć zabezpieczenie łóżkowe dla pacjenta, który rozpoczyna leczenie, po to żeby zapewnić bezpieczeństwo tej terapii. To leczenie rzeczywiście zmienia rzeczywistość, ale też powoduje, że uczymy się nowych objawów niepożądanych, których wcześniej rutynowo nie mieliśmy. Ponieważ są to bispecyficzne przeciwciała, pewnie coraz szerzej będą stosowane w onkologii. Mamy obecnie do czynienia z bardzo ciekawą sytuacją.

Czyli w tym zakresie czekamy na refundację.

I naukę, bo tak jak powiedziałem, w tym sposobie leczenia po prostu musimy mieć doświadczenie.

Panie profesorze, a jak możemy zmniejszyć ryzyko zachorowania? Bo przy czerniaku skóry często się mówi, że dużo osób go sobie hoduje, nie używając filtrów, wystawiając się na szkodliwe promieniowanie, na plaży, ale też czasami pracując w rolnictwie, pracując na budowach. Jak to wygląda przy czerniaku gałki ocznej?

Jedna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe zwiększa ryzyko każdego czerniaka. Mówi się, że jeżeli stosujemy okulary przeciwsłoneczne bez filtra, to rozszerzamy źrenice, zwiększamy też penetrację promieniowania ultrafioletowego do gałki ocznej. W związku z tym to też może mieć znaczenie.

Ale część przypadków czerniaka gałki ocznej związana jest też z wcześniej istniejącymi chorobami, takimi jak melanoza, zmianami w obrębie oka - a na to nie mamy wpływu. Tu nie jest tak, jak z czerniakiem skóry, że mamy dość skuteczne działania profilaktyczne. W czerniaku gałki ocznej tak dobrze nie ma, jednak chodzenie do okulisty, badanie dna oka jest ważnym elementem profilaktyki, także po to, żeby po prostu zachować dobre zdrowie. Oczywiście stosujmy okulary z filtrem UV, ale pamiętając, że w rzadkich chorobach nie jest tak dobrze jak w częstszych chorobach, że mamy super profilaktykę, badania przesiewowe. Ja zajmuję się też m.in. mięsakami, tu również nie ma profilaktyki, potrzebna jest po prostu czujność i wykonywanie tych badań, które należy. A badanie okulistyczne człowiek po prostu powinien co jakiś czas mieć.

Jednak bardzo wiele osób nie robi badań u okulisty, często nie jest też prosto się na nie dostać. Nawet osoby, które mają wadę wzroku, często robią sobie takie szybkie komputerowe badanie, w punkcie, który sprzedaje okulary, a badanie dna oka wykonuje niewiele osób. Co nas powinno zaniepokoić? Mówił Pan o problemach w widzeniu - czy są to jakieś charakterystyczne problemy?

One nie muszą być charakterystyczne, wszystko zależy od tego, w którym miejscu błony naczyniowej umiejscowiony jest czerniak. Jeżeli to jest blisko nerwu wzrokowego, to zaburzenia widzenia są znacznie częstsze, ale, jak powiedziałem, sporo czerniaków jest znajdowanych przypadkowo.

Czy na coś jeszcze powinniśmy zwrócić uwagę w przypadku tej choroby?

Przede wszystkim na to, że w warunkach polskich czerniak gałki ocznej dobrze pokazuje, jakie znaczenie mają ośrodki referencyjne. Zespół pani profesor Romanowskiej-Dixon, o której wspominałem wcześniej, jest bardzo wyspecjalizowany w tym nowotworze i nie odbiega od standardów światowych, to, co się tam proponuje, jest kompleksowe - od A do Z. Za to później nie ma aż tak dobrych schematów, ponieważ w nowotworach rzadkich wymagane są cały czas dobre badania międzyośrodkowe. I dopiero teraz, gdy jest nowa terapia, to pojawia się większe zainteresowanie tym rodzajem nowotworu. Jeśli bowiem nie ma leczenia, to też nie ma dobrej kontroli, bo w takiej sytuacji, nawet jeżeli kontrola byłaby idealna, to nie ma czego choremu zaproponować.

A teraz się to zmienia, w związku z tym schematy naszego postępowania też zapewne będą w najbliższym czasie modyfikowane. Ja się cieszę, że udało się wprowadzić tę terapię do Polski. Prowadziliśmy wcześniej kilka badań w czerniaku gałki ocznej, wszystkie dały negatywne wyniki; to, o którym mówiliśmy, jest pierwszym, które coś co zmienia, to bardzo nas cieszy. Ale chcielibyśmy więcej, bo cały czas wyniki leczenia przerzutowego czerniaka skóry są lepsze. Z wielu powodów, ale wrażliwość na immunoterapię jest główną przyczyną. My w tej chwili w czerniaku skóry w prawie 50 proc. osiągamy przeżycia na ponad 7 lat. Tu mówimy o medianie prawie 2 lata, a tam o 7 latach. To jest w ogóle inny pułap czasowy, bo część chorych jest po prostu wyleczonych z przerzutowego czerniaka skóry, czego nie mamy, jak dotąd w przerzutowym czerniaku gałki ocznej.

Proszę wytłumaczyć jak najprościej, czym są ośrodki referencyjne w onkologii, czy one są usankcjonowane i w których obszarach? Jakiś czas temu mówiło się o tzw. unitach dla raka piersi, dyskutuje się o takich placówkach dla raka płuc. Na ile - w przypadku raka oka - Państwo na własną rękę przekazujecie sobie pacjentów do tych ośrodków, które mają w tym doświadczenie, mają specjalistów i bardziej kompleksową opiekę, a na ile jest to rozwiązanie systemowe?

To jest bardzo ważna kwestia. Ośrodki referencyjne w niektórych systemach na świecie są w pełni usankcjonowane. W Polsce rzeczywiście, przynajmniej w raku piersi mamy tzw. breast cancer unity, czyli ośrodki kompetencji raka piersi, ich jest całkiem sporo, to są ośrodki, gdzie wszystko jest zgromadzone pod jednym dachem, tak żeby pacjent czuł się w pełni zaopiekowany, a poza tym tam są ludzie, którzy się tylko tym zajmują. To samo jest w tej chwili budowane w części ośrodków zajmujących się rakiem jelita grubego. Rak płuca powinien być następnym nowotworem, tu czekamy na ostateczne decyzje ministra zdrowia, bardzo dużo jest już przygotowane. W nowotworach rzadkich również powinny być ośrodki referencyjne, np. we Francji w przypadku mięsaków (zresztą w czerniaku gałki ocznej również), jest tak, że te nowotwory są diagnozowane przez 3 ośrodki w całym kraju, a leczone przez 9 - w całej Francji, która ma 80 mln mieszkańców.

W Polsce nie ma nic, co by przypominało ten system, dlatego tak ważne jest ustanowienie Krajowej Sieci Onkologicznej i wdrażanie również takich unitów w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej. To jest lepsze dla pacjenta, bo jeżeli mamy do czynienia z rzadką chorobą, tak jak czerniak gałki ocznej, to rzeczywiście wiemy, gdzie chorego najlepiej skierować, ale tak naprawdę można leczyć wszędzie. System zaś powinien wspierać te ośrodki, gdzie personel ma odpowiednie doświadczenie, tam powinien być gromadzony cały sprzęt do leczenia - tak jest znacznie lepiej, znacznie bezpieczniej, a przede wszystkim znacznie skuteczniej. W wielu nowotworach mamy dane potwierdzające, że w przypadku skomplikowanych chirurgicznie nowotworów, jak np. rak przełyku, wyniki leczenia są lepsze, im więcej chorych się leczy w danym ośrodku, w danym zespole. Więc takie „punkty odcięcia” powinny istnieć dla ośrodków referencyjnych i tylko tam chorzy powinni być leczeni i tam tylko powinno być to finansowane. W zakresie Krajowej Sieci Onkologicznej procedury onkologiczne będą realizowane właśnie w zakresie sieci i wtedy będą finansowane. To jest bardzo ważna zmiana, bo też będzie za tym szła ocena wskaźników, mierników, czyli jakości leczenia.

To przypomnijmy jeszcze na koniec, które ośrodki Pan profesor by polecał, jeżeli ktoś ma podejrzenie czerniaka oka.

Jeżeli chodzi o podejrzenie czerniaka gałki ocznej miejscowo, to bym polecił tylko jeden ośrodek, czyli zespół w Krakowie. Oni są w stanie leczyć wszystkie te rzadkie choroby, a poza tym mają cały potrzebny do tego sprzęt. Jeżeli chodzi o przerzutowego czerniaka gałki ocznej, to oprócz zespołu w Krakowie, poleciłbym oczywiście również nasz zespół, który tym się zajmuje, i jeszcze kolegów z Gdańska z kliniki onkologii w Szpitalu Uniwersyteckim, którzy leczą tymi nowymi preparatami przerzutowego czerniaka gałki ocznej.