Autor : Aleksandra Kurowska
2021-12-30 16:09
Odejście od ryczałtowego finansowania sieci szpitali - to jedna ze zmian zapowiedzianych dziś na konferencji przez ministra zdrowia Adama Niedzielskiego. Kolejne to m.in. 3 mld zł na oddłużenie placówek oraz powołanie nowej agencji zajmującej się szpitalami. Zgodnie z tym co powiedział minister, projekt ustawy trafił do konsultacji. Minister Adam Niedzielski spodziewa się, że realnie kluczowe rozwiązania wejdą w życie od 2023 r.
Do konsultacji trafił dziś Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. I to miesięcznych, choć w ostatnich czasach konsultacje raczej skracano do minimum.
Wcześniej m.in. z samorządami lokalnymi oraz szpitalami konsultowano wstępne założenia, które nie da się ukryć, że prowadzą, podobnie jak projekt do większej centralizacji decyzji i działań w ochronie zdrowia. O tym, że jest ona potrzebna MZ mówi od lat, a teraz dodatkowo minister podał np. argument, że nie wszystkie placówki chciały "tworzyć" łóżka covidowe.
-Pogarszająca się sytuacja finansowa nie jest jedynym czynnikiem utrudniającym prawidłowe funkcjonowanie szpitali. W znacznym stopniu utrudnia je również zjawisko tzw. „wielowładztwa”, tj. pełnienia wobec szpitali funkcji podmiotów nadzorujących przez wiele różnych jednostek, głównie samorządu terytorialnego - podkreśla resort zdrowia w ocenie skutków regulacji.
Na cenzurowanym jest też konkurencja o zasoby: -Zauważalną i niekorzystną dla funkcjonowania szpitali jest także nieuzasadniona konkurencja pomiędzy tymi jednostkami o pacjentów, personel medyczny oraz zasoby materialne. (...) szpitale prowadzące działalność na tym samym terenie nie powinny powielać świadczonych usług, prowadząc de facto wobec siebie działalność konkurencyjną, a wzajemnie się w tym zakresie uzupełniać, co z punktu widzenia pacjenta zapewniłoby kompleksowość oferowanej opieki zdrowotnej. Z kolei rywalizacja o personel medyczny istotnie wpływa na zwiększenie kosztów wynagrodzeń ponoszonych przez szpitale - informuje MZ.
Wysokie płace zmniejszają inwestycje? -Zdecydowany wpływ na ograniczenie możliwości inwestycyjnych szpitali ma również bardzo wysoki poziom kosztów wynagrodzeń z ubezpieczeniami społecznymi oraz kontraktami lekarskimi i pielęgniarskimi w kosztach szpitali ogółem (w spzoz i instytutach badawczych średnio na poziomie prawie 60 proc.). Dlatego też tak istotne jest zintensyfikowanie rozwoju szpitalnictwa - wyjaśnia ministerstwo.
O konferencji ministra pisaliśmy tutaj: A. Niedzielski: Tworzymy konstytucję szpitalnictwa
Sieć z coraz większymi oczkami
Zacznijmy od tego, że ustawa, jak mówił dziś minister ma być konstytucją dla szpitali i działać przez wiele lat. Podobnie miało być z ustawa o sieci szpitali, ale tak wiele razy zmieniano w ostatnich latach jej elementy, że z sieci zostały szczątki. Nowa ustawa ma wprowadzić nową kategoryzację placówek, ale też wyprowadzić finansowanie ryczałtowe szpitali - a to był główny element sieci.
Co w zmian? MZ twierdzi, że nowe rozwiązania "pozwolą na optymalizację jakości leczenia i poziomu bezpieczeństwa pacjenta przez wdrożenie systemowych rozwiązań dotyczących jakości i efektów leczenia (koncentrację leczenia specjalistycznego) oraz zwiększenie dostępności udzielanych świadczeń, jak również na poprawę sytuacji finansowej podmiotów szpitalnych".
Większa centralizacja decyzji ma doprowadzić do poprawy zabezpieczenia świadczeń medycznych dzięki optymalnemu zabezpieczeniu potrzeb zdrowotnych obywateli, zgodnemu z Mapą Potrzeb Zdrowotnych i Planami Transformacji.
MZ zaplanowało rezygnację z definiowania i wyodrębniania poziomów sieci szpitali, na rzecz kwalifikowania wszystkich świadczeniodawców mających przynajmniej jeden tzw. profil kwalifikujący realizowany na podstawie umowy z NFZ, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie pełne lata kalendarzowe, w trybie pełnej hospitalizacji, z jednoczesnym zastrzeżeniem, że w przypadku profili zabiegowych dodatkowym kryterium kwalifikacji będzie określony minimalny udział świadczeń zabiegowych w ostatnim pełnym roku kalendarzowym, a w przypadku profilu położnictwo i ginekologia minimalna liczba odebranych porodów w tym samym okresie.
Zaplanowano wyłączenie z PSZ świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
W skierowanej do konsultacji wersji, projekt ustawy przewiduje, umożliwienie wszystkim szpitalom realizującym w ramach PSZ określony profil świadczeń, który nie zostałby objęty kwalifikacją na nowych zasadach, kontynuację udzielania świadczeń w ramach takiego profilu w trybie hospitalizacji planowej albo leczenia jednego dnia, na okres obowiązywania kolejnego wykazu szpitali w PSZ.
Diagnoza sieci? Nie zadziałała
MZ sprawdziło m.in. jak wyglądała kompleksowość udzielanych świadczeń. Choć podczas konferencji minister i jego zastępca Sławomir Gadomski mówili o przekształcaniu sieci, to w ocenie skutków regulacji ocena kluczowej reformy zdrowotnej rządu PiS z poprzedniej kadencji zbiera jednoznacznie złe oceny.
-(...) przeprowadzona w 2017 r. reforma systemu kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanej w szpitalach nie przyniosła oczekiwanych rezultatów w zakresie poprawy dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, koncentracji tych świadczeń, racjonalizacji kosztów po stronie podmiotów leczniczych oraz racjonalizacji wydatków po stronie płatnika – NFZ. Wyodrębnianie w ramach wprowadzonego systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej 6 poziomów zabezpieczenia szpitalnego oparte było na skomplikowanych i mało przejrzystych kryteriach, nie niosąc istotnej wartości dodanej - czytamy w załączonym do projektu dokumencie.
Agencja z dużym budżetem i zatrudnieniem - 3 mld zł na oddłużenie
Do skutku ma dzięki ustawie dojść zapowiadane utworzenie Agencji Rozwoju Szpitali, która będzie odpowiedzialna za inicjowanie, wspieranie i monitorowanie procesów w zakresie zarządzania i finansowania, a także restrukturyzacją, by lepiej wykorzystywać zasoby ludzkie, sprzętowe czy pieniądze na świadczenia z NFZ. Agencja ma też zająć się koordynowaniem wspólnych zakupów. Uporządkowane mają być też inwestycje finansowane z budżetu państwa, funduszy unijnych, czy funduszy celowych zarządzanych przez Ministra Zdrowia.
Na oddłużenie szpitali, jak dziś zapowiedziano, mają trafić 3 mld zł. Ale tym razem ma być inaczej - kadry w placówkach medycznych mają być certyfikowane, by oddłużenie nie poszło na marne (tak jakby to kwestia dyrektorów była decydująca, a nie np. finansowania, taryf, legislacji).
Zobowiązania szpitali publicznych na koniec 2020 r. wynosiły 20,1 mld zł, w tym wymagalne 2,1 mld zł.
-Szacuje się, że deficyt środków finansowych niezbędnych do efektywnego funkcjonowania szpitali publicznych wynosił na koniec I półrocza 2021 r. ok. 9,2 mld zł. Do środków tych zaliczyć należy wartość zobowiązań wymagalnych podmiotów szpitalnych oraz zobowiązań niewymagalnych z tytułu kredytów i pożyczek zaciągniętych przez te jednostki - informuje MZ.
Ocenie Agencji ma podlegać 575 placówek.
Koszty funkcjonowania nowej Agencji
Przewiduje się, że roczna wysokość dotacji celowej dla ARS w poszczególnych latach będzie wynosić:
w 2022 - 24,2 mln zł
w 2023 r. – 100 mln zł;
w 2024 r. – 1 200 mln zł;
w 2025 r. – 1 200 mln zł;
w 2026 r. – 300 mln zł;
w 2027 r. – 300 mln zł;
w 2028 r. – 300 mln zł;
w 2029 r. – 300 mln zł;
w 2030 r. – 300 mln zł;
w 2031 r. – 300 mln zł;
w 2032 r. – 200 mln zł.
Zatrudnienie znajdzie tam w pierwszym roku 60 osób, a docelowo w 2024 r. pracować będzie tam jednak nawet 400 osób.
185 nadzorców
Od 2023 r. będzie trzeba pokryć koszty zatrudnienia nadzorców. Ma to być ok. 185 osób, z czego 85 stanowić będą pracownicy na stałe zatrudnieni w Agencji, a z pozostałymi 100 osobami Agencja będzie zawierać umowy cywilnoprawne.
W latach 2023-2026 umowy miałyby być podpisane ze 100 nadzorcami, a w kolejnych latach, w miarę zakańczania postępowań naprawczych, z 50-70 osobami. Generować to będzie roczne koszty na poziomie ok. 21,8 mln zł w latach 2023-2026, ok. 15,3 mln zł w latach 2027-2029 i ok. 10,9 mln zł w kolejnych latach.
W kolejnych latach koszty utrzymania ARS wzrastać więc mają proporcjonalnie do rosnącego zatrudnienia. Koszty w 2023 r. wyniosą więc 94,1 mln zł; w 2024 r. – 131,4 mln zł; w 2025 r. – 131,8 mln zł; w 2026 r. – 132,2 mln zł; w 2027 r. – 126,7 mln zł; w 2028 r. – 128,8 mln zł; w 2029 r. – 128,6 mln zł; w 2030 r. – 122,5 mln zł; w 2031 r. – 122,8 mln zł; w 2032 r. – 124,0 mln zł.
Szpitale co trzy lata do oceny
Projekt przewiduje przeprowadzenie przez ARS co trzy lata (począwszy od 2023 r.) obowiązkowej oceny wszystkich szpitali. Na tej podstawie biorąc pod uwagę zawarte w projekcie kryteria ekonomiczno-finansowe będzie przyznawana odpowiednia kategoria, która będzie determinowała procesy rozwojowe i naprawczo-rozwojowe.
Będą to w sumie cztery kategorie:
1) kategoria A – podmiot szpitalny w dobrej sytuacji ekonomiczno-finansowej, który obligatoryjnie tworzy plan rozwojowy podmiotu szpitalnego kategorii A;
2) kategoria B – podmiot szpitalny wymagający wdrożenia działań optymalizacyjnych, który tworzy plan rozwojowy podmiotu szpitalnego kategorii B albo w stosunku do którego wszczyna się postępowanie naprawczo-rozwojowe, na jego wniosek;
3) kategoria C – podmiot szpitalny wymagający wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego Prezes ARS obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe;
4) kategoria D – podmiot szpitalny wymagający pilnego wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego Prezes ARS obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe oraz uzyskuje uprawnienie do powoływania i odwoływania kierownika tego podmiotu szpitalnego.
Jednocześnie przewidziano możliwość przeprowadzenia przez Prezesa ARS dodatkowej kategoryzacji na wniosek podmiotu szpitalnego albo podmiotu nadzorującego.
Decydująca ma być sytuacja finansowa.
Kategoria A zostanie przyznana podmiotowi szpitalnemu, w przypadku którego spełnione zostaną łącznie następujące warunki:
1) wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość większą niż 0,0 proc.;
2) wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość większą niż 1,00;
3) wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmuje wartość mniejszą niż 0,2%;
4) wskaźnik zobowiązań ogółem do przychodów ogółem przyjmuje wartość mniejszą niż 30,0%.
Kategoria B zostanie przyznana podmiotowi szpitalnemu, który z uwagi na swoją sytuację finansową, nie został zakwalifikowany do kategorii A, C albo D.
Kategoria C zostanie przyznana podmiotowi szpitalnemu, który nie będzie kwalifikował się do kategorii D oraz w przypadku którego spełniony będzie warunek:
1) wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość mniejszą niż -2,0% i jednocześnie wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość mniejszą niż 0,70;
2) wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmuje wartość większą niż 5% i jednocześnie mniejszą lub równą 15%.
Kategoria D zostanie przyznana podmiotowi szpitalnemu, w przypadku którego wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmować będzie wartość większą niż 15% lub w przypadku którego spełnione zostaną łącznie następujące warunki:
1) wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość mniejszą niż -5,0%;
2) wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość mniejszą niż 0,35;
3) wskaźnik zobowiązań ogółem do przychodów ogółem przyjmuje wartość większą niż 50%.
MZ uważa, że rentowność działalności operacyjnej jest wielkością, która odnosi się do bieżącej działalności szpitala i najlepiej obrazuje, czy podejmowane decyzje o charakterze operacyjnym skutkują finalnie dodatnim czy ujemnym efektem finansowym.
W przypadku szpitali już zrestrukturyzowanych, które wykazują dodatnią rentowność działalności operacyjnej, ale z powodu wysokich kosztów finansowych mają ujemny wynik netto, wymagane może być wsparcie innego rodzaju niż restrukturyzacja działalności. Płynność finansowa szpitali, określająca zdolność tych podmiotów do terminowego regulowania zaciągniętych zobowiązań krótkoterminowych będzie oceniana więc przy użyciu wskaźnika płynności szybkiej.
Zmiana dyrektora lub zarządcy i plany rozwoju
Dla szpitali w lepszej sytuacji, projekt przewiduje tworzenie planu rozwojowego o ile placówka jest w kategorii A albo B.
Dla kategorii B, C albo D postępowanie będzie prowadzone z udziałem nadzorcy podmiotu szpitalnego wyznaczanego przez Prezesa ARS. Projekt zawiera przepisy dotyczące też zmiany kierownika podmiotu szpitalnego kategorii D, a także kategorii C, ale tylko w ściśle określonych przypadkach, a w spółkach kapitałowych poprzez ustanowienie zarządcy.
Polecamy także:
Rusza konkurs dla oddziałów zakaźnych. Kolejne m.in. dla krwiodawstwa
Szpitale: UOKiK z policją odwiedził Asseco, Comarch i Bestprojects
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl