Autor : Jakub Wołosowski
2022-05-30 13:39
Ograniczony zakres umów z NFZ, słaba organizacja, niedobór lekarzy i awaryjność urządzeń - w ocenie Najwyższej Izby Kontroli to najważniejsze przyczyny tego, że w Polsce nie wykorzystuje się w pełni potencjału wysokospecjalistycznej aparatury medycznej. W ostatnich latach dochodziło wielokrotnie do sytuacji, że środki publiczne były wydawane w sposób - delikatnie mówiąc - nieprzemyślany.
Jak zauważa Najwyższa Izba Kontroli (NIK) w ostatnich latach w polskiej ochronie zdrowia zaczęto wykorzystywać coraz więcej nowoczesnych technologii, szczególnie w zakresie diagnostyki. Takie badania jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, ultrasonografia wykorzystuje się do wykrywania nowotworów, oceny skuteczności leczenia i monitorowania jego przebiegu.
"Obecnie nawet 80 proc. rozpoznań jest stawianych lub potwierdzanych na podstawie badań obrazowych. W przypadku badań rentgenowskich w medycynie urazowej lub neurochirurgii odsetek ten wynosi już nawet 100 proc." - podkreśla NIK.
Do tego dochodzi robotyka, która znajduje coraz szersze zastosowanie na całym świecie. Duża precyzja i mała inwazyjność mają olbrzymi wpływ na późniejszą rekonwalescencję pacjenta. Systemy robotyczne znajdują zastosowanie w ginekologii, chirurgii, transplantologii czy urologii. W 2018 r. w Polsce przeprowadzono ok. 60 zabiegów z wykorzystaniem robotów da Vinci, a w 2019 r. już prawie 900. Widać więc jak dynamicznie rośnie ich wykorzystywanie, jednak wciąż mamy do czynienia z początkową fazą rozwoju. Z danych resortu zdrowia wynika, że na koniec 2021 r. w publicznym systemie z systemu chirurgicznego da Vinci korzystało tylko 12 ośrodków leczniczych.
Fakt, że nowoczesne rozwiązania stosuje się coraz chętniej i częściej oznacza, wzrasta zapotrzebowanie także na wyszkolonych ludzi, którzy będą umieli obsługiwać takie urządzenia. To oznacza wysokie koszty zakupu i konserwacji specjalistycznego sprzętu medycznego.
NIK chciał się dowiedzieć, czy podmioty lecznicze optymalnie wykorzystują wysokospecjalistyczną aparaturę medyczną, z zachowaniem zasad gospodarności, a przy tym by pacjenci odnosili jak największe korzyści.
Należy odnotować fakt, że w ostatnich latach znacznie poprawiło się wyposażenie szpitali w wysokospecjalistyczną aparaturę medyczną. Jak podaje NIK w skontrolowanych podmiotach stan wyposażenia zwiększył się aż o 26 proc.! W ciągu ostatnich 4 lat, od 2017 do 2021 roku, podmioty te kupiły łącznie 119 specjalistycznych urządzeń spośród 22 wybranych rodzajów. Wydano na nie ponad 434 mln zł. Jak zauważa Izba głównie wymieniano sprzęt wyeksploatowany i przestarzały.
Głównym powodem, którym kierowały się podmioty przy podejmowaniu decyzji, była możliwość skorzystania z zewnętrznych środków. To zaowocowało tym, że decyzje o zakupie podejmowano często bez rozpoznania zapotrzebowania na usługi wśród pacjentów, a nawet pomimo braku zainteresowania Narodowego Funduszu Zdrowia do zakontraktowania rozszerzonego zakresu usług. NIK stwierdził, że takie postępowanie jest naruszeniem ustawy o finansach publicznych, która nakazuje wydawanie środków publicznych w sposób oszczędny i celowy.
W 10 podmiotach leczniczych, co stanowi prawie 60 proc. objętych badaniem, wysokospecjalistyczna aparatura medyczna nie była wykorzystywana w sposób optymalny. NIK podaje przy tym konkretne przykłady:
W Szpitalu Pomnik Chrztu Polski w Gnieźnie w ramach kompleksowej modernizacji i rozbudowy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zakupiono m.in. tomograf komputerowy oraz aparat RTG o łącznej wartości ponad 2 mln zł. Jednak z urządzeń nie można było korzystać, ponieważ w szpitalu nie zakończono prac budowlanych. Sprzęt odebrano w grudniu 2019 r., natomiast uruchomiono go dopiero po ponad roku i 8 miesiącach.
W 2020 r. Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowi Mazowieckiej za prawie 1,5 mln zł zakupił angiograf, który jednak nie był wykorzystywany. Przyczyną było niedostosowanie pomieszczeń przeznaczonych do eksploatacji urządzenia. Do dnia zakończenia kontroli NIK angiograf nie został zainstalowany, co w ocenie Izby było działaniem niegospodarnym.
W przypadku czterech szpitali stwierdzono wydanie ponad 9,5 mln zł na sprzęt, taki jak rezonans magnetyczny czy angiograf, który nie został w pełni wykorzystany z powodu ograniczonego zakresu świadczeń realizowanych na podstawie umów z Funduszem. Przykładem takiej sytuacji jest Szpital Ogólny im. Witolda Ginela w Grajewie. W 2018 r. zakupiono angiograf za ponad 3 mln zł, ale już w październiku 2019 r. zawieszono zabiegi planowe w Pracowni Agniografii z powodu wysokich kosztów i brak umowy z Podlaskim NFZ. Podpisano je dopiero po 15 i 17 miesiącach od uruchomienia pracowni, a w czasie zawieszenia działalności pracowni szpital podnosił koszty wynagrodzeń dla osób, które ją obsługiwały. Łączne wydatki na ten cel wyniosły 56 tys. zł.
W trakcie kontroli NIK zwrócił uwagę na fakt, że wysokie koszty generuje czasem awaryjność sprzętu. W okresie objętym kontrolą w 13 podmiotach wyniosły one ponad 10 mln zł. Awarie spowodowały, że w trzech podmiotach przestano korzystać ze sprzętu medycznego do diagnozowania i leczenia pacjentów.
Jako przykład takiej awarii Izba podaje sytuację z Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku. Tam przez pięć miesięcy nie korzystano z angiografu, bo kable zostały poważnie uszkodzone przez szczury. Koszt naprawy serwis wycenił na ponad 980 tys. zł. Sytuacji i wydatku udałoby się uniknąć, gdyby kable zabezpieczono.
NIK wskazał także przykład z Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, które w 2014 r. zakupiło gammakamerę. Niestety z powodu awarii nie była ona wykorzystywana od stycznia 2019 r. Urządzenie nie zostało naprawione ze względu na brak autoryzowanego serwisu zagranicznego producenta na terenie Polski.
NIK przyjrzał się także wykorzystaniu systemów chirurgicznych da Vinci. Z 17 skontrolowanych podmiotów posiadało je pięć. W okresie objętym kontrolą cztery z nich zakupiły je za kwotę w wysokości prawie 50 mln zł. Do końca 2020 r. wykonano za ich pomocą łącznie 696 zabiegów. Najwięcej w Wielkopolskim Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu, 339 zabiegów do końca 2020 roku, któremu udało się osiągnąć planowany wskaźnik.
Jednak w dwóch podmiotach systemy da Vinci były wykorzystywane w niewielkim stopniu. Powód? Wysokie koszty.
W 2017 r. MZ rozpoczęło prace legislacyjne, by chirurgia robotwa była świadczeniem gwarantowanym przy nowotworach błony śluzowej macicy, jelita grubego i gruczołu krokowego (prostaty). Jednak do dnia zakończenia kontroli tego celu nie udało się osiągnąć. Rozporządzenie o dodaniu do świadczeń gwarantowanych wykorzystania chirurgii robotowej w leczeniu nowotworów gruczołu krokowego pojawiło się dopiero 25 stycznia 2022 roku.
Kontrolna NIK wykazała, że w 10 na 17 ośrodków wysokospecjalistyczna aparatura medyczna była bezpiecznie użytkowana. Niestety w 6 obiektach zbyt rzadko przeprowadzano przeglądy techniczne. Opóźnienia wynosiły średnio około miesiąca i dotyczyły 11 urządzeń (6 proc.). Ustawa o wyrobach medycznych zabrania korzystania z takich, dla których upłynął czas bezpiecznego korzystania z nich wg. producenta. "Taka sytuacja stwarzała ryzyko uzyskania błędnych wyników badań, nieprawidłowego przebiegu leczenia lub niezapewnienia bezpieczeństwa pacjentom. W dalszej perspektywie udzielanie świadczeń z wykorzystaniem nie w pełni sprawnego sprzętu może być powodem roszczeń z tytułu błędów w sztuce lekarskiej" - zauważa NIK.
Dalej w raporcie czytamy, że w dwóch podmiotach nie zapewniono pacjentom bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego. W jednym ze szpitali przeprowadzono prawie 500 zabiegów z wykorzystaniem angiografu i tomografu komputerowego bez zgody państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego na prowadzenie działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące. W drugim zaś uruchomiono pracownię tomografii komputerowej bez wdrożenia odpowiednich procedur radiologicznych.
Według danych Naczelnej Izby Lekarskiej, w latach 2017-2021 o 14 proc. wzrosła liczba lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej. Dziedzina ta cieszyła się też coraz większą popularnością wśród studentów medycyny. W 2021 r. było w Polsce prawie 4000 aktywnych zawodowo lekarzy specjalizujących się w radiologii i diagnostyce obrazowej.
Niestety to wciąż za mało względem potrzeb polskich pacjentów. W 1/3 skontrolowanych placówek brakowało specjalistów, a najgorsza sytuacja była w małych miastach. Brak lekarzy na dyżurach wydłużał czas oczekiwania na diagnozę. Lekarze niechętnie pełnili dyżury w godzinach nocnych i w dni świąteczne. Problem rozwiązano, umożliwiając lekarzom opisywanie zdjęć RTG zdalnie, w ramach teleradiologii.
Dostępność badań radiologicznych było zróżnicowana terytorialnie i zależała od rozmieszczenia sprzętu oraz liczby lekarzy udzielających świadczeń.
Mniejszy przyrost dotyczył lekarzy tzw. trudnych specjalizacji, w tym: radioterapii onkologicznej i medycyny nuklearnej (o 10 proc. w obydwu przypadkach w latach 2017-2021). W 2021 r. było w Polsce 835 lekarzy specjalizujących się w radioterapii onkologicznej i zaledwie 322 specjalistów medycyny nuklearnej.
Z powodu braków kadrowych w dwóch podmiotach nie zapewniono wymaganej minimalnej obsady przy udzielaniu świadczeń w pracowni tomografii komputerowej. W Szpitalu Ogólnym im. dr Witolda Ginela w Grajewie w Pracowni Angiografii (czynnej 24 godziny na dobę) w latach 2020-2021 zdarzało się, że lekarze kardiolodzy pełnili kilkudniowe dyżury, bez żadnych przerw. W skrajnych przypadkach lekarze dyżurowali po 120 godzin, czyli pięć dób. NIK podkreśla, że taka sytuacja stwarzała ryzyko udzielania świadczeń niskiej jakości i w konsekwencji niezapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów i lekarzy.
W skontrolowanych podmiotach, w okresie objętym kontrolą, 65 proc. opisów wyników badań (w tym m.in. tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego czy mammografii) sporządzano w czasie do 3 dni. NIK zwraca uwagę na niepokojąco duży odsetek opisywania przez lekarzy wyników badań obrazowych w terminie powyżej dwóch tygodni (16 proc.). Zdarzało się, że wyniki badań były opisywane jeszcze dłużej: ponad dwa miesiące w przypadku pilnym i ponad pół roku w przypadku stabilnym.
W trzech podmiotach (18 proc.), w przypadku 41 badań diagnostyki obrazowej i medycyny nuklearnej, opisy wykonano po terminie w stosunku do terminów określonych w umowach cywilnoprawnych z lekarzami radiologami. Opóźnienia sięgały nawet 1,5 miesiąca. NIK podkreśla, że w siedmiu podmiotach (41 proc.) nie wszystkie umowy cywilnoprawne określały maksymalny termin wykonania opisu badania przez lekarza. Natomiast wewnętrzne procedury wyznaczały takie terminy tylko w przypadku jednego podmiotu (Świętokrzyskie Centrum Onkologii SPZOZ w Kielcach). NIK zwraca uwagę, że taka sytuacja stwarza ryzyko niezapewnienia ciągłości leczenia.
W 13 podmiotów leczniczych (76 proc.) stwierdzono naruszenia przepisów ustawy o działalności leczniczej. W szczególności chodziło o udzielanie zamówień na świadczenia, których wartość przekraczała równowartość kwoty 30 tys. euro, bez wymaganego konkursu ofert. Łączna wartość zamówień udzielonych niezgodnie z prawem wyniosła prawie 11,5 mln zł.