Autor : Aleksandra Kurowska
2022-08-26 10:34
- Dzisiejszy scentralizowany system państwa próbuje obejmować wszelkie jego obszary, także szpitale. Bo tylko tak można wytłumaczyć administracyjne narzucenie przez rząd minimalnych wynagrodzeń w ochronie zdrowia, przy jednoczesnym założeniu braku faktycznego pokrycia kosztów tych operacji w wycenach procedur - mówi Tomasz Augustyniak, mówi prezes zarządu Pomorskiego Centrum Reumatologicznego w Sopocie, wcześniej związany z Wojewódzką Stacją Sanitarno-Epidemiologicznej w Gdańsku i Urzędem Marszałkowskim Województwa Pomorskiego.
Wielu szpitalom brakuje pieniędzy na wzrost wynagrodzeń dla pracowników. Efekt zmian jest taki, że około 60 proc. szpitali jest "pod kreską", a po kilku miesiącach mogą zacząć ogłaszać upadłość - tak twierdzi Związek Powiatów Polskich. Piotr Miadziołko, były dyrektor szpitala powiatowego przypomina, że wzrost kosztów stałych nie jest wymysłem kierowników podmiotów leczniczych. Z kolei Prezydium Zarządu Krajowego OZZPiP sytuację, jaka panuje w tym zakresie, określiło "totalnym chaosem".
Przypomnijmy, że choć porozumienie w sprawie podwyżek zawarto jesienią zeszłego roku, to sama ustawa była szykowana na ostatnią chwilę, podobnie jak mechanizmy finansowania podwyżek. Osobny strumień finansowania podwyżek był dość powszechnie krytykowany i nie dawał szansy na zapowiadane szpitalom przez ministerstwo finansowanie podwyżek nie tylko dla wprost wymienionych w ustawie pracowników (czyli tylko wybranych grup, a z tych grup konkretnie tylko osób najniżej zarabiających). MZ obiecywało też, że szpitale dostaną na tyle większą pulę by pokryć część kosztów inflacji - czego także osobnych strumieniem pieniędzy podwyżkowych, nie dałoby się załatwić. Przedstawiamy pierwszy z cyklu materiałów prezentujących różne punkty widzenia na temat problemów z podwyżkami.
Tomasz Augustyniak w rozmowie z Aleksandrą Kurowską wyjaśnia, że wybór skierowania środków przez zwiększenie wycen to dobra droga, ale dodaje w którym miejscu należałoby dokonać zmiany.
Sfinansowanie tegorocznych podwyżek wynagrodzeń w ramach zmiany wyceny świadczeń wydawało się jednym z najbardziej racjonalnych ruchów resortu zdrowia w ostatnim czasie. Wydawało się, bo jak zwykle „diabeł tkwi w szczegółach” i nawet najlepsze oraz bardzo długo oczekiwane przez uczestników systemu działanie może okazać się porażką za sprawą chaotycznego sposobu jego realizacji. Zagmatwany dotychczasowy system finansowania corocznych skutków wzrostów wynagrodzeń w latach ubiegłych, wynikających z ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych - był, jak wiadomo - realizowany w formie odrębnych strumieni środków finansowych, co czyniło iluzorycznym zarządzanie systemami wynagrodzeń w podmiotach leczniczych, zabierając tym podmiotom resztki elastyczności oraz podmiotowej decyzyjności. Z drugiej strony NFZ dokonywał płatności za świadczenia w wycenach, które nie przystawały w żaden sposób do faktycznych, rynkowych kosztów ich wykonania.
Niestety nowe wyceny, choć z założenia są ruchem dobrym, wykonano en bloc w odniesieniu do ogółu procedur, co podważa w sposób oczywisty ich jakość i rzetelność. Wydaje się, że ów dobry ruch MZ w kierunku urealnienia wycen został finalnie przekreślony sposobem ich dokonania, spełniającym bardziej polityczne niż ekonomiczne i faktyczne przesłanki ich przeprowadzenia.
Podsumowując, jeżeli decydenci polityczni decydują się na ustawowe regulowanie wysokości wynagrodzeń pracowników podmiotów leczniczych, oczywistym jest, że powinno to znajdywać każdorazowe, adekwatne odzwierciedlenie w wycenach świadczeń medycznych. Jedynie takie podeście może być gwarantem stworzenia warunków dla realizacji poprawnych procesów zarządczych na poziomie podmiotów leczniczych. Dedykowane strumienie finansowania podwyżek natomiast są destrukcyjne dla systemu, zarówno z uwagi sprowadzenia zarządzających podmiotami do roli jedynie przekazujących środki, a także, co pokazała praktyka, prowadząc do braku motywacji po stronie samych podmiotów do pełnej realizacji zakresu umów z NFZ.
Pierwszym podstawowym problemem stał się paradoksalnie sposób finansowania skutków wzrostów wynagrodzeń w latach ubiegłych, który odbywał się w formie spersonalizowanych, dedykowanych strumieni finansowych, niezależnie od wysokości wykonania kontraktów łączących świadczeniodawcę z NFZ. Wprowadzenie w bieżącym roku nowych wycen świadczeń spowodowało zaniechanie realizacji finansowania podwyżek z lat ubiegłych odrębnymi strumieniami, co spowodowało faktycznie, że wzrost wyceny skorygowany o pomniejszenie tzw. współczynników korygujących, okazał się dla tych podmiotów wielkim rozczarowaniem. Oczywiście nie powinno się tutaj uogólniać, ponieważ faktyczna sytuacja w tym zakresie po aneksowaniu umów z NFZ będzie zależeć od podstawy zatrudnienia pracowników, struktury umów z NFZ, ale także w dużej mierze od wartości wykonania umów łączących podmiot z płatnikiem.
Kolejne problemy wynikają z metodyki przeprowadzenia wycen, do których uaktualnienia AOTMiT podchodził zbiorczo, a nie tak, jak powinien realizować je podmiot taryfikujący, dokonując analizy każdego ze świadczeń odrębnie. To podejście spowodowało właśnie, że mimo znaczącego wzrostu wycen świadczeń, odpłatność za nie z kasy NFZ w dalszym ciągu nie odzwierciedla w wielu wypadkach poziomu kosztów związanych z ich wytworzeniem.
Trzecim problemem są kwestie podmiotowe. Gro szpitali, których przedstawiciele obecnie podnoszą zarzut, że nowe wyceny nie zapewniają im pokrycia kosztów związanych z ustawowymi podwyżkami wynagrodzeń pracowników do poziomu minimalnego wynagrodzenia zasadniczego, to podmioty zatrudniające w większości pracowników w oparciu o umowy o pracę, a w niewielkim stopniu o umowy cywilnoprawne, co do których regulacje ustawowe nie mają zastosowania. Te właśnie podmioty straciły relatywnie najwięcej na zaniechaniu finansowania podwyżek z lat ubiegłych w formie odrębnych strumieni finansowania, z drugiej zaś strony skutki nowych wycen świadczeń nie pokrywają im skutków osiągnięcia minimalnych stawek zaszeregowania pracowników określonych w ustawie. Są wśród takich kategorii podmiotów także i takie, w których przypadku skutek wzrostu wycen wykonywanych przez nie świadczeń jest niewiele większy od odebranych im wartości współczynników korygujących związanych z wzrostem wynagrodzenia pracowników zatrudnionych w oparciu o umowy o pracę w latach ubiegłych. Ta ostatnia sytuacja wydaje się wskazywać sedno ostatnich perturbacji i chaotycznych, niewiele w praktyce zmieniających, korekt w zakresie wycen dla wybranych kategorii podmiotów leczniczych.
Aby wybrnąć z sytuacji, w której "dzięki" politycznym decyzjom MZ znalazł się obecnie system ochrony zdrowia, w tym zarządzający podmiotami, pracownicy a także organy założycielskie i prowadzące, należałoby zacząć od tego, czego brakuje w relacjach pomiędzy uczestnikami systemu oraz czego z pewnością zabrakło zarówno w kontekście decyzji o wzroście wycen i regulacji wynagrodzeń. Bez rzetelnego dialogu umożliwiającego właściwe zdiagnozowanie sytuacji w systemie z udziałem wszystkich jego interesariuszy trudno oczekiwać celnych decyzji i niepogłębiania zaistniałego chaosu. Przedstawiciele resortu zdrowia powinni zrozumieć, że dialog z przedstawicielami szpitali to coś więcej niż konsultowanie abstrakcyjnych rozwiązań powstających na Miodowej czy w kręgach politycznych jedynie z podległymi rządowi dyrektorami szpitali klinicznych, a dialog ze środowiskami pracowników to nie tylko uzgodnienia ze sprzyjającym rządowi związkiem zawodowym.
Zarówno w kontekście kształtowania wynagrodzeń, jak i ich finansowania, niezbędne jest doprowadzenie do sytuacji, w której zarządzający podmiotem leczniczym, obecnie coraz bardziej tylko z nazwy, nie będzie administratorem szpitala, a faktycznie będzie miał sposobność nim zarządzać. Dzisiejszy scentralizowany system państwa próbuje obejmować wszelkie jego obszary, także szpitale. Bo tylko tak można wytłumaczyć administracyjne narzucenie przez rząd minimalnych wynagrodzeń w ochronie zdrowia, przy jednoczesnym założeniu braku faktycznego pokrycia kosztów tych operacji w wycenach procedur. Efektem tego jest zwykle najniższy poziom wynagrodzenia pracowników podmiotów leczniczych, który i tak powoduje zadłużenie po stronie pracodawcy. Jest to element wpisujący się zarówno w rządową narrację o nieudolności zarządzających szpitalami, jak i w projekty, takie jaki ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Problem w tym, że nie sprzyja to ani efektywności wykorzystania zasobów, ani także zwiększeniu dostępności do świadczeń dla pacjentów.
Niezbędne jest stworzenie bardziej elastycznych ram kształtowania wynagrodzeń, tak aby to zarządzający mieli pewien luz decyzyjny w zakresie kształtowania wynagrodzeń. Koncepcji jest wiele, choćby osiągane zwykle w konsensusie zbiorowe układy pracy, wywołane ostatnio w dyskursie publicznym przez jednego z byłych już prezesów NFZ. Wydaje się, że obecnie każde rozwiązanie będzie tutaj bardziej efektywne i mniej konfliktogenne od sztywnych rozwiązań ustawowych, przy założeniu rzetelnie wykonanych wycen świadczeń medycznych realizowanych ze środków publicznych.
Polecamy także:
Powstaje komitet ds. wdrożenia e-usług w placówkach POZ
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl