Do konsultacji społecznych trafił dziś projekt nowelizacji ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw. Resort pracy chce dzięki zawartym w nim zmianom usprawnić i mieć lepszą kontrolę nad wydawaniem orzeczeń i kontrolą zaświadczeń lekarskich.

Jednakowe zasady orzecznictwa dla różnych świadczeń

Planowane jest wprowadzenia kompleksowej i jednolitej regulacji zasad i trybu wydawania orzeczeń potrzebnych do wypłaty świadczeń z ZUS. Będą też nowe zapisy dotyczące kontroli orzecznictwa o czasowej niezdolności do pracy. Dzięki nowelizacji ustawy, a potem związanych z nią aktów wykonawczych ma być osiągnięta

·       standaryzacja postępowania orzeczniczego we wszystkich rodzajach spraw,

·       przejrzystość regulacji prawnych (teraz, jak przyznaje resort pracy przepisy są rozproszone w wielu aktach prawnych i mają różne brzmienie).

Co ma zostać bez zmian? Definicje niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, więc nowelizacja z założenia nie wpłynie na warunki ustalania prawa do świadczeń.

Zatrudnianie lekarzy orzekających: jakie są propozycje zmian?

Lekarzy brakuje, więc ZUS ma mieć większą elastyczność m.in. w zakresie form współpracy z medykami. Jak to ujęto w opisie projektu - chodzi o "określenie warunków zatrudniania lekarzy na potrzeby orzecznictwa lekarskiego, które odpowiadają realiom współczesnego rynku pracy tej grupy zawodowej".

W tym zakresie proponuje się:

1)     wprowadzenie elastycznych form współpracy: lekarze orzecznicy będą mogli wykonywać pracę na podstawie umowy o pracę albo umowy cywilnoprawnej – według wyboru. Tylko Naczelny Lekarz ZUS, główni lekarze orzecznicy i ich zastępcy oraz lekarze inspektorzy nadzoru orzecznictwa lekarskiego będą zatrudniani wyłącznie na podstawie umów o pracę;

2)     ustalanie wynagrodzenia zasadniczego lekarzy orzecznictwa lekarskiego zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, zostaną określone w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych oraz w rozporządzeniu wydanym na podstawie przepisów tej ustawy przez ministra pracy. Zasady będą podobne jak w działającej ustawie o najniższych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia. Wykorzystane będą mnożniki kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym ustalenie podawanego przez GUS.
3)     obniżone zostaną wymagania wobec orzeczników - będzie możliwość zatrudniania poza lekarzami specjalistami również lekarzy nieposiadających tytułu specjalisty.
Do wydawania orzeczeń w pierwszej instancji ZUS dopuści lekarzy w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w określonej dziedzinie medycyny oraz lekarzy wykonujących czynnie zawód co najmniej 5 lat. Zmiany w nadzorze, o których piszemy niżej, mają zapewnić to, że obniżenie wymagań nie wpłynie na jakość orzecznictwa. Wspomóc jakość ma też możliwość uzupełniania dokumentacji medycznej o opinie wydane przez lekarza konsultanta – specjalisty z określonej dziedziny medycyny lub psychologa.

Zobacz także: Wynagrodzenia 2025: płaca minimalna i stawka godzinowa. Ile wyniosą?

Pielęgniarki i fizjoterapeuci dostaną nowe kompetencje

Kolejna propozycja to wprowadzenia możliwości wydawania orzeczeń w określonych rodzajach spraw przez specjalistów wykonujących samodzielne zawody medyczne. W tym zakresie proponuje się, by orzeczenia w sprawach o rehabilitację leczniczą, w ramach prewencji rentowej w zakresie narządu ruchu, mogły być wydawane przez fizjoterapeutów. Z kolei w sprawach, w których ustala się niezdolność do samodzielnej egzystencji, orzeczenia mogłyby być wydawane przez pielęgniarki i pielęgniarzy.

-O tym, czy dana sprawa będzie mogła zostać skierowana do rozpatrzenia przez wymienionych specjalistów, w każdym przypadku zadecyduje główny lekarz orzecznik albo zastępca głównego lekarza orzecznika - czytamy w ocenie skutków regulacji.

Jak zapowiada resort pracy, analogicznie jak w przypadku orzeczeń wydawanych przez lekarzy, innych medyków wykonujących samodzielne zawody medyczne będą obowiązywać mechanizmy zapewniające właściwą jakość wydawanych orzeczeń.

Także dla tych dodatkowych zawodów, jak i dla lekarzy, będzie możliwość wybrania pracy na etat lub np. na kontrakcie. Mechanizm ustalania pensji fizjoterapeutów, pielęgniarek i pielęgniarzy też ma być ten sam, co lekarzy.

Powstaną centra orzecznicze. Czym się zajmą?

W projekcie przewidziano konsolidację zadań związanych z wydawaniem orzeczeń oraz realizacją bezpośredniego nadzoru nad orzekaniem w centrach orzeczniczych, obejmujących właściwość jednego lub więcej niż jednego oddziału ZUS, z zachowaniem możliwości wydawania orzeczeń w oddziale ZUS podlegającym pod centrum orzecznicze.

Centra orzecznicze będą tworzone powoływać prezes ZUS, a ustalając ich siedziby i obszar działania ma uwzględniać dostępność dla ubezpieczonych oraz zasoby kadrowe ZUS. -Takie rozwiązanie, tj. skupienie większej liczby lekarzy i specjalistów orzekających w jednej lokalizacji, daje większe możliwości efektywnej organizacji pracy, w tym delegowania zadań między lekarzami oraz zapewnienia bezstronności wydającego orzeczenie lekarza lub specjalisty orzekającego - wyjaśnia resort pracy.

Asystenci medyczni pomogą lekarzom orzecznikom

ZUS będzie mógł lepiej wykorzystywać wiedzę zatrudnionych medyków dzięki temu, że lekarzy wspierać będzie asystent medyczny. Ma odciążyć lekarzy od zadań technicznych i administracyjnych, związanych z przygotowaniem dokumentacji oraz wprowadzaniem danych do systemów informatycznych.

-Skorzystanie ze wsparcia asystenta medycznego oraz zakres wykonywanych przez niego prac, w ramach czynności, do których asystent będzie upoważniony, będzie indywidualną decyzją lekarza uzależnioną od potrzeb - podkreśla resort pracy. ZUS prowadził już pilotaż tego rozwiązania.

Tylko jeden medyk podejmie decyzję, także w wyższej instancji

Aż trzech lekarzy do jednej sprawy w ZUS? Tak już nie będzie. Zarówno w pierwszej instancji, jak i w drugiej (w razie odwołania od decyzji) orzekać będzie się jednoosobowo. Teraz jest tak w pierwszej instancji, ale w drugiej sprawa rozpatrywana jest przez komisję lekarską w składzie trzyosobowym. Resort pracy zaznacza, że orzekanie będzie nadal - mimo okrojonego składu komisji - z niezbędnymi gwarancjami bezstronności.

-Lekarz orzekający w danej sprawie w pierwszej instancji będzie wyłączony od orzekania w tej sprawie w drugiej instancji i nie będzie mógł rozpatrywać sprzeciwu ani zarzutu wadliwości od wydanego przez siebie orzeczenia - czytamy w ocenie skutków regulacji przygotowanej do projektu.

Zasady wyznaczania orzecznika: co będzie brane pod uwagę?

Mają być też jasne zasady wyznaczania lekarza orzecznika do ponownego rozpatrzenia sprawy. Brane będą pod uwagę:

1)     posiadana przez lekarza specjalizacja (orzeczenie w drugiej instancji będzie wydawał lekarz o specjalizacji odpowiadającej schorzeniu osoby orzekanej lub o specjalizacji pokrewnej, jeśli spełnienie pierwszego warunku nie będzie możliwe);

2)     potrzeba dokonania prawidłowej i kompleksowej oceny okoliczności wynikających z celu, dla którego wydawane jest orzeczenie (w przypadkach szczególnie złożonych sprawa będzie trafiać do lekarza z większym doświadczeniem.

Informatyzacja: ZUS będzie mieć zdalny dostęp do danych pacjentów

W ocenie skutków regulacji uwzględniono też dalszą informatyzację.

- ZUS będzie mógł w ramach realizacji zadań związanych z orzekaniem przez lekarzy orzeczników oraz specjalistów wykonujących samodzielne zawody medyczne, za pośrednictwem systemu informacji w ochronie zdrowia, pozyskać – bez udziału podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych – informacje o zdarzeniach medycznych, jednostkowe dane medyczne oraz ustalić, czy istnieje elektroniczna dokumentacja medyczna, która może mieć znaczenie dla dokonania ustaleń orzeczniczych. Będzie można też uzyskać informacje bezpośrednio od placówki medycznej w postaci elektronicznej dokumentacji medycznej za pośrednictwem systemu informacji w ochronie zdrowia.

Większa rola Naczelnego Lekarza ZUS

Planuje się także pełną regulację zwierzchniego nadzoru nad orzecznictwem lekarskim sprawowanego przez Prezesa ZUS za pośrednictwem Naczelnego Lekarza ZUS. Szczegółowo ustalono zakres i środki tego nadzoru, w tym uprawnienia do kontroli wydawanych orzeczeń pod względem ich zgodności ze stanem faktycznym, zasadami orzekania, zebranymi dokumentami oraz z przepisami w sprawie uprawnień do świadczeń. Dzięki temu w orzecznictwie ZUS mają być osiągnięte:

1)     zapewnienie prawidłowości ustaleń orzeczniczych (lekarskich i innych medyków),

2)     ujednolicenie stosowania zasad orzecznictwa we wszystkich rodzajach spraw,

3)     eliminowanie wadliwych orzeczeń przez kierowanie spraw do ponownego rozpatrzenia w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości.

-W projekcie przewiduje się doprecyzowanie przepisów dotyczących kompetencji ZUS związanych z kontrolą prawidłowości orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich a także wprowadzenie mechanizmów zwiększających efektywność tej kontroli, w tym dotyczących przesłanek cofnięcia upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich - wyjaśnia swoje plany resort pracy.

Ma być jednolita ścieżka odwołań od decyzji ZUS, w tym "zastąpienie odwołania do ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy do Prezesa ZUS".

Współpraca z Naczelną Radą Lekarską, korzystanie z botów

Dodatkowe zmiany w projekcie dotyczą:

·       wprowadzenia podstawy prawnej do wymiany danych w prowadzonym przez ZUS rejestrze lekarzy upoważnionych do wystawiania zaświadczeń lekarskich z danymi zgromadzonymi w Centralnym Rejestrze Lekarzy i Lekarzy Dentystów oraz Centralnym Rejestrze Felczerów. Ma to być systemowa weryfikacja danych zgromadzonych w tych rejestrach, a także uszczegółowiono zakres danych, które ZUS gromadzi w rejestrze lekarzy, lekarzy dentystów, felczerów i starszych felczerów, m.in. w zakresie upoważnienia lub cofnięcia upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich,

·       umożliwienia udostępniania dokumentów zgromadzonych w czasie kontroli zaświadczeń lekarskich przez ZUS na potrzeby postępowań odpowiedzialności zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów,

·       dookreślenia zasad udostępnienia ZUS dokumentacji medycznej, stanowiącej podstawę wystawienia zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy przez wystawiającego zwolnienie lub podmiot leczniczy,

·       dodania przypadku cofnięcia przez ZUS upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres do 3 miesięcy w sytuacji, gdy medyk nie udostępnił ZUS dokumentacji związane z wydaniem "L4";

·      wpisanie jednoznacznego uprawnienia do kontrolowania zarówno zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, jak i zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny,

·     umożliwienie wykorzystania automatycznych połączeń telefonicznych do przekazywania ubezpieczonym informacji o planowanych kontrolach. Czyli ZUS będzie stosować tzw. voiceboty. Na szczęście nie będzie to tak jak w przypadku fotowoltaiki i innych natrętnych botów. Ubezpieczony informowany o terminie badania, będzie miał zagwarantowaną możliwość wyrażenia zgody na przekazanie informacji w tym zakresie przy użyciu voicebota, a jeśli się nie zgodzi to pozostanie możliwość kontaktu z prawdziwym pracownikiem ZUS.  

Utrata prawa do zasiłku chorobowego: definicja pracy zarobkowej

Tym samym projektem ma być znowelizowana też ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Resort pracy chce uwzględnić obowiązujące orzecznictwo sądowe oraz potrzebę pełnej regulacji uprawnień i obowiązków świadczeniobiorców pobierających świadczenia z ubezpieczenia chorobowego. W projekcie proponuje się więc zdefiniowanie „pracy zarobkowej”.

Praca zarobkowa będzie obejmować każdą czynność mającą charakter zarobkowy, niezależnie od stosunku prawnego będącego podstawą jej wykonania. Jednak będzie wyjątek - pracą zarobkową nie będą czynności incydentalne, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności.

To może być ważny zapis dla lekarzy.

W projekcie wpisano, że "podjęcie czynności, której zaniechanie mogłoby prowadzić m.in. do znacznych strat finansowych dla pracodawcy czy kontrahenta (np. podpisanie faktur, listów przewozowych, innych dokumentów) nie będzie prowadziło do odebrania świadczenia z ubezpieczenia społecznego".

Wyjazd na urlop w czasie zwolnienia? Będzie łatwiej cofnąć zasiłek chorobowy

Co z zabieraniem zasiłku chorobowego w razie aktywności niezgodnej z celem tego zwolnienia - np. przy wyjeździe na urlop?

W orzecznictwie sądowym zauważa się, że „Wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy zawsze stanowi wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, którym jest odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. Nie chodzi tu zresztą jedynie o odzyskanie pełnej zdolności do pracy, gdyż zdrowie może być traktowane nie tylko jako stan braku objawów patologicznych, ale także jako stan pełnej sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej, a więc pełnej zdolności organizmu do utrzymywania równowagi między nim a środowiskiem zewnętrznym”.

Z analizy orzecznictwa sądowego wynika, że orzeczona niezdolność do pracy z możliwością poruszania się stanowi przede wszystkim o możliwości wykonywania zwykłych czynności dnia codziennego, tj. m.in. dokonania zakupów żywności, zakupu leków, materiałów medycznych, udania na zabieg medyczny czy kontrolę lekarską. W związku z tym pojęcie „aktywności niezgodnej z celem zwolnienia od pracy” zostało zdefiniowane przez wskazanie, że aktywnością taką są wszelkie działania utrudniające lub wydłużające proces leczenia lub rekonwalescencję. Od razu przypomina się np. przegrana przez ZUS sprawa, gdy katechetka będąc na zwolnieniu lekarskim z powodu kłopotów z kręgosłupem, niosła w czasie procesji, z innymi osobami wielki krzyż.

W szczególnych okolicznościach będzie można zrobić wyjątek od zasady, że wyjść z domu powinno się tylko w określonych wyżej okolicznościach.

Warto przypomnieć, że w czasie przebywania na zwolnieniu lekarskim, pracownik nie musi być w domu, ale powinien poinformować gdzie będzie. W ustawie ma być dopisane, że przebywanie pod innych adresem pobytu niż wskazany, będzie dodane do katalogu przesłanek utraty prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia od pracy.

Od tej zasady też będzie wyjątek, więc widać że przepisy mają być elastyczne: jeżeli jednak ubezpieczony udokumentuje, że nieobecność ta była uzasadniona względami zdrowotnymi lub koniecznością podjęcia czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności, wskazana sankcja nie znajdzie zastosowania. Poza wyjściem do lekarza, uwzględniany będzie np. spacer w ramach rekonwalescencji. W przypadku zasiłku opiekuńczego czynnością taką będzie np. odebranie z przedszkola dziecka osoby, nad którą sprawowana jest osobista opieka.

Płatnik składek oraz ZUS muszą mieć - na wypadek kontroli - informację o aktualnym miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego.

Proponuje się również zmianę poprzez wskazanie wprost, że miejscem wskazanym w zwolnieniu lub zawiadomieniu może być adres pobytu w innym państwie, jeżeli jest to uzasadnione zaleceniami lekarza lub innymi istotnymi okolicznościami. Ale i tam może być przeprowadzona przez ZUS kontrola.

Na podstawie przepisów unijnego prawa, ZUS ma możliwość wystąpienia do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej o przeprowadzenie kontroli, jeżeli osoba niezdolna do pracy zamieszkuje lub przebywa w innym państwie członkowskim.  Chodzi nie tylko o unine państwa, ale też np. Szwajcarię czy Wielką Brytanię, czy Macedonię z jakimi mamy umowy.

-Natomiast jeżeli ubezpieczony wskaże jako miejsce pobytu adres w innym państwie, konieczne jest spełnienie dodatkowych przesłanek w postaci uzasadnienia zaleceniami lekarza (np. zaleceniem lekarza do zmiany środowiska i klimatu z uwagi na stan zdrowia) lub innymi istotnymi okolicznościami (np. możliwością zapewnienia osobie chorej opieki przez osobę zamieszkałą w innym kraju) - czytamy w opisie projektu ustawy.

Dwóch pracodawców: czy zwolnienie lekarskie w obu firmach jednocześnie?

Resort pracy chce odejść od zasady, że wykonywanie pracy zarobkowej na rzecz jednego płatnika składek w czasie pobierania "chorobowego" z tytułu zatrudnienia u innego płatnika składek, pozbawia ubezpieczonego prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia.

Gdy osoba jest ubezpieczona z co najmniej dwóch tytułów (np. jest zatrudniona u dwóch pracodawców), a w orzeczeniu do zwolnienia medyk wskaże, że jedna z prac może być wykonywana, to niezdolność do pracy z powodu choroby będzie orzekana w ramach jednego tytułu, a w innych pracach będzie można pracować mimo zwolnienia. Jako przykład podano sytuację, gdy chrypka uniemożliwi dziennikarzowi prowadzenie audycji w telewizji, ale nie stanowi przeszkody do pracy w redakcji lub innej instytucji.

Kontrole zwolnień lekarskich rozszerzona

• Doprecyzowane mają być też - jak już wspomnieliśmy - zasady kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy. teraz ZUS sprawdza, czy zwolnienie od pracy jest wykorzystywane zgodnie z jego celem. -Z uwagi na to, że kwestia kontroli osób po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego budziła wątpliwości doprecyzowano, że ZUS będzie uprawniony do kontrolowania również tych osób, gdyż ZUS wypłaca świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa również po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego - wyjaśniono w OSR. Kontrole będą tez mogły dotyczyć osób w czasie kwarantanny, izolacji w warunkach domowych albo izolacji, o której mowa w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

• Doprecyzowano też, że w przypadku pracodawców, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, kontrole mogą być przeprowadzane przez tych płatników składek albo przez ZUS, w tym na wniosek tych płatników.

• Proponuje się także jasne wskazanie, że kontrola zwolnienia z powodu niezdolności do pracy, za które przysługuje zasiłek chorobowy lub zasiłek opiekuńczy lub świadczenie rehabilitacyjne.

• W przypadku zasiłku opiekuńczego kontrola będzie mogła polegać również na ustaleniu, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę, chyba że dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. 

• Projekt przewiduje też określenie, że kontrola jest dokonywana w miarę potrzeby, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilana szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki.

• By zmniejszyć uciążliwość kontroli i dla ubezpieczonego i innych osób w miejscu kontroli, wprowadzony będzie zapis, że "kontrola jest dokonywana z wykorzystaniem środków adekwatnych i proporcjonalnych do celu kontroli, z poszanowaniem prywatności osoby kontrolowanej oraz innych osób przebywających w miejscu kontroli oraz w sposób wolny od ryzyka pogorszenia się stanu zdrowia osoby kontrolowanej i zakłócania procesu leczenia lub rekonwalescencji".

• Dodatkowo, projekt przewiduje – w celu rozstrzygnięcia wątpliwości występujących w praktyce oraz od lat – że skierowanie na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej następuje w drodze decyzji, od której służy odwołanie do sądu powszechnego.

Projekt dostępny nowelizacji jest tutaj

Polecamy także:

Plan ratunkowy FPP: wzrost składki zdrowotnej, ulga w PIT

Niebezpieczne związki. Otyłość, cukrzyca, serce i nerki