Pojawienie się nowoczesnej immunoterapii i jej połączeń z lekami celowanymi otworzyło nowe możliwości w leczeniu raka pęcherza moczowego.

- Nagroda Nobla za prace nad immunoterapią nowotworów była absolutnie zasłużona, bo mechanizm działania tej metody jest nie tylko skuteczny, ale też uniwersalny i możemy go wykorzystywać w leczeniu wielu nowotworów. Przykładem nowotworu, w którym immunoterapia rzeczywiście zmieniła nasze możliwości terapeutyczne, jest rak pęcherza moczowego i górnych dróg moczowych, bo pamiętajmy, że mówiąc o raku urotelialnym, mówimy też o podobnych nowotworach, które wywodzą się z górnego odcinka dróg moczowych, czyli z moczowodu czy miedniczki nerkowej - mówi dr Łukasz Kwinta, onkolog z Kliniki Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. 

Specjalista wspomina również, że w raku pęcherza moczowego leczenie opierające się na specyficznej formie immunoterapii ma swoją historię, i to dość długą. 

- Ta „historyczna” immunoterapia polega na podawaniu do wnętrza pęcherza osłabionych bakterii, które mają za zadanie pobudzić układ odpornościowy pacjenta. Metoda ta jest stosowana przede wszystkim we wczesnych stadiach choroby, gdy nowotwór jest zlokalizowany powierzchownie i może zostać usunięty przez urologa podczas zabiegu cystoskopii. Bakterie te są aplikowane w formie tzw. wlewek dopęcherzowych i są przygotowane w taki sposób, aby nie wywoływały aktywnej infekcji, lecz jedynie stymulowały organizm do rozpoznawania i zwalczania komórek nowotworowych - wyjaśnia dr Łukasz Kwinta i podkreśla, że mimo swojego historycznego charakteru jest to metoda bardzo skuteczna w przypadku określonej grupy pacjentów i nadal powszechnie wykorzystywana w medycynie, pozwalając wielu chorym na wyleczenie wczesnej choroby.

Trudny przeciwnik

- Rak pęcherza to bardzo agresywna choroba o dynamicznej biologii, w której postęp medyczny był szczególnie potrzebny ze względu na dotychczasowe ograniczone możliwości leczenia - mówi dr Łukasz Kwinta.

- To nie jest łatwy w leczeniu nowotwór, szczególnie że wykrywamy go zazwyczaj na dość zaawansowanym etapie. Przed erą immunoterapii u naszych pacjentów, mimo stosowanego leczenia, choroba zwykle postępowała szybko, a nasze możliwości ograniczały się do 4-6 kursów chemioterapii opartej na pochodnych platyny oraz do paklitakselu. Leczenie to jest dość obciążające dla organizmu, a szczególnie dla starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi, którzy stanowią przeważającą grupę chorych na  raka pęcherza moczowego - dodaje dr Marta Darewicz, onkolog z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego NIO-PIB w Warszawie.

Stosowanie klasycznej chemioterapii wiąże się z szeregiem skutków ubocznych - począwszy od wymiotów czy wypadania włosów, które często obciążają pacjenta nie tylko fizycznie, ale i psychicznie, po poważne problemy związane z nefrotoksycznością, czy toksycznością hematologiczną. Nowe terapie znacznie poszerzyły wachlarz terapeutyczny, pozwoliły też - ze względu na swój profil bezpieczeństwa - na stosowanie ich u szerszej grupy pacjentów.

Co zmieniła immunoterapia?

Przede wszystkim całkowicie przedefiniowała standardy opieki nad pacjentami z rakiem pęcherza moczowego, mówią zgodnie eksperci.

- Obecnie immunoterapię stosujemy powszechnie, a w praktyce klinicznej niemal każdy pacjent jest w ten sposób leczony na którymś etapie choroby - jako element leczenia radykalnego po leczeniu operacyjnym lub jako element leczenia paliatywnego. Dzięki niej nasi pacjenci żyją dłużej, a my mamy znacznie większą satysfakcję. Jednocześnie stosowanie immunoterapii wymaga od nas - lekarzy - ale i pacjentów, pewnej cierpliwości, bo jej efekty nie są widoczne natychmiast i wynik pierwszej tomografii po wdrożeniu leczenia może sugerować progresję, więc właściwą odpowiedź ocenia się zazwyczaj dopiero w kolejnych badaniach. Przy interpretacji badania obrazowego należy zatem zachować ostrożność, bo mimo wszystko zdarza się, że w pierwszym badaniu TK od rozpoczęcia immunoterapii stwierdzamy faktyczną progresję - mówi dr Marta Darewicz.

- Jednocześnie immunoterapia wykazuje unikalny mechanizm działania, dzięki któremu raz pobudzony układ odpornościowy może utrzymywać odpowiedź na leczenie nawet po odstawieniu preparatów, co jest czymś niespotykanym w przypadku innych terapii. Dzięki temu, nawet gdy nie jesteśmy w stanie pacjenta wyleczyć radykalnie, mamy możliwość utrzymania choroby w ryzach. Celem staje się to, by nowotwór stał się chorobą przewlekłą, którą możemy kontrolować, tak jak inne długotrwałe schorzenia. Otwiera to drogę do odczarowania pojęcia leczenia paliatywnego, które przestaje się kojarzyć wyłącznie z łagodzeniem cierpienia, a staje się strategią leczenia pacjenta z chorobą rozsianą przez wiele lat - podkreśla dr Łukasz Kwinta.

Wprowadzenie immunoterapii wpłynęło również na emocjonalny wymiar pracy onkologów, dając czas na budowanie więzi z pacjentem.

- To skuteczność nowych terapii sprawia, że z niektórymi moimi pacjentami chorującymi na różne choroby nowotworowe jestem związany już np. 10 lat. Przychodzą do mnie co miesiąc, co dwa, a są też okresy, że przez rok czy przez dwa lata muszą przychodzić co tydzień, bo tak często otrzymują leki. Ta regularność spotkań buduje mocną więź, a relacja staje się bardzo bliska. Gdy taki pacjent wchodzi do gabinetu, to od razu widzę, czy czuje się dobrze, czy źle, w jakim jest nastroju. Nasza specjalizacja jest bardzo trudna emocjonalnie. Nie jesteśmy obojętni na los naszych pacjentów i dzielimy z nimi sukcesy i porażki. Każda opcja, każda nowa terapia, która pozwala wydłużyć nam ich życie i poprawić jego jakość, jest dla nas bardzo ważna i sprawia wielką radość - mówi dr Łukasz Kwinta.

A co na to pacjenci?

Eksperci podkreślają, że zarówno wśród pacjentów, jak i ich bliskich wiedza na temat możliwości leczenia jest coraz większa.

- Wszyscy teraz „googlują”, więc do gabinetu przychodzą już zazwyczaj z pewną wiedzą o możliwościach terapeutycznych. Informacje o nowościach szybko się rozchodzą, a pojawienie się kolejnej opcji leczenia daje pacjentom nową nadzieję i motywację do działania. Chorym często towarzyszy przekonanie o wyższej skuteczności tych metod, przez co często wolą nową formę terapii od standardowego leczenia cytostatykami - tłumaczy dr Marta Darewicz.

Podobne doświadczenia ma dr Łukasz Kwinta, który podkreśla, że coraz większa grupa pacjentów pojawia się w gabinecie z konkretną wiedzą i konkretnymi oczekiwaniami.

- Wiedzą, że jest immunoterapia, pytają o nią i chcą się upewnić, że ją dostaną. Tak silne nastawienie na konkretny rodzaj leczenia sprawia, że w sytuacjach, gdy trzeba z jakichś powodów zastosować inną kolejność terapii, pacjenci są mocno zawiedzeni, że to jednak nie będzie immunoterapia. To trudny moment w relacji z chorym, ponieważ czasem wcale nie jest łatwo wytłumaczyć pacjentowi, że dana sekwencja (np. rozpoczęcie od chemioterapii) jest w jego przypadku bardziej uzasadniona medycznie - wyjaśnia dr Łukasz Kwinta.

Pacjenci z dużą ulgą przyjmują też fakt, że immunoterapia wiąże się z mniejszą liczbą uciążliwych skutków ubocznych niż chemioterapia. 

- W przypadku immunoterapii większość pacjentów nie odczuwa żadnych szczególnych dolegliwości w trakcie przyjmowania leków, a fakt, że „włosy nie wychodzą” i pacjent „nie wymiotuje”, jest przyjmowany z ogromną ulgą i często zaskoczeniem - mówi dr Łukasz Kwinta.

Nie oznacza to oczywiście, że immunoterapia nie niesie ze sobą skutków ubocznych.
Jej mechanizm opiera się na pobudzaniu układu odpornościowego, co niesie ze sobą ryzyko specyficznych powikłań o charakterze zapalnym. Dr Kwinta wyjaśnia, że poprzez wyłączenie naturalnych mechanizmów hamujących układ odpornościowy staje się sprawniejszy w walce z rakiem, ale niekiedy może też dojść do jego nadmiernego pobudzenia i wtedy atakuje zdrowe organy - wątrobę, jelita czy serce. 

- Teoretycznie ucierpieć może każdy z narządów, ale daleki jestem od tego, by straszyć immunoterapią. My naszych pacjentów cały czas monitorujemy i jeśli widzimy działania niepożądane, to wdrażamy odpowiednie leczenie - wyjaśnia dr Łukasz Kwinta, a dr Marta Darewicz dodaje: - Działania niepożądane prawie nigdy nie pojawiają się od razu, bo układ immunologiczny potrzebuje czasu na aktywację, a natychmiastowe reakcje, takie jak nadwrażliwość czy ciężkie odczyny skórne, zdarzają się niezmiernie rzadko.

To dopiero początek?

- Na początku pojawiła się immunoterapia. Teraz mamy połączenie immunoterapii z innymi lekami. Okazuje się, że są sytuacje, w których warto sięgnąć po połączenie immuno- i chemioterapii. Teraz próbuje się łączyć immunoterapię z koniugatami i badania pokazują spektakularne efekty. Dzieje się naprawdę dużo nie tylko w raku pęcherza, ale w całej onkologii, i to dzieje się szybko. Mam wrażenie, że gdy mówię moim młodszym o zaledwie kilka lat kolegom, jak leczyliśmy bez immunoterapii, to jakbym mówił dziecku, że kiedyś nie było internetu - śmieje się dr Łukasz Kwinta.

Przeczytaj także:

Tydzień z immunoterapią: co refundujemy, dla kogo, jakie są plany MZ?

Dr Tusień-Małecka: Immunoterapia „szkoli” organizm do walki z rakiem

Prof. Piotr Rutkowski: Niebywały sukces immunoterapii

Dr Maciej Kawecki: Immunoterapia - postęp z korzyścią dla pacjenta

Dr Z. Chowaniec: Rak nerki to dzięki immunoterapii choroba przewlekła

Przełom za przełomem czyli immunoterapia kontra rak płuca