Agata Szczepańska, CowZdrowiu.pl: W Sejmie – dość niespodziewanie – do ustawy o niektórych zawodach medycznych dodano przepisy istotne dla psychoterapeutów. Okazały się one zaskoczeniem dla środowiska i były modyfikowane w Senacie – za zgodą ministerstwa. Jak się one mają do trwających prac nad projektem ustawy o zawodzie psychoterapeuty?

Łukasz Müldner-Nieckowski: Żeby to wytłumaczyć, muszę się nieco cofnąć. Istotne jest to, że przez ostatnich kilka miesięcy, mniej więcej od października zeszłego roku, Ministerstwo Zdrowia dąży do uregulowania psychoterapii w ochronie zdrowia, zakładając, że dla bezpieczeństwa pacjentów potrzebne jest usankcjonowanie m.in. tego, kto może prowadzić psychoterapię, a kto nie. I to założenie jest z gruntu słuszne. Jako środowisko psychoterapeutów, reprezentowanych przez zarządy wielu różnych stowarzyszeń, dbających do tej pory o to, żeby terapeuci byli dobrze szkoleni, generalnie się w tym z ministerstwem zgadzamy.

Uważamy jednak, że jest to na tyle złożona materia, że powinna zostać uregulowana w odrębnej ustawie zawodowej. Prace nad tym, żeby taka ustawa powstała, trwają od lat wielu, natomiast ostatnio się one zintensyfikowały i pod koniec ubiegłego roku nabrały po stronie rządowej dużego tempa, ale nie w tę stronę, w którą byśmy chcieli. Była propozycja, żeby powstała specjalizacja w zakresie psychoterapii – trochę na modłę specjalizacji w zakresie psychoterapii dzieci i młodzieży i psychoterapii uzależnień, będących jednak węższymi dziedzinami w stosunku do „ogólnej” psychoterapii, którą stosuje w tym momencie przynajmniej kilkanaście tysięcy terapeutów. Środowisko nie chciało regulacji całości naszego zawodu w formie specjalizacji ze względu na to, że model kształcenia, który jest przypisany do specjalizacji medycznych, po prostu jest niewystarczający do wykształcenia psychoterapeutów w takiej różnorodności i w taki sposób, jaki jest naszym zdaniem właściwy. Ponadto specjalizacja w zakresie psychoterapii, nieoparta na opisującej zawód psychoterapeuty ustawie, nie zapewniłaby wystarczających ram funkcjonowania zawodowego psychoterapeutów i bezpieczeństwa osób korzystających z psychoterapii. Nawiasem mówiąc, celowo używam tu tego określenia „osoba korzystająca z psychoterapii”, a nie „pacjent” czy „osoba pacjencka”, żeby podkreślić, że zastosowania psychoterapii są szersze niż leczenie zaburzeń psychicznych. Nie chodzi tylko o wymieniany niekiedy z lekceważeniem, choć całkowicie niesłusznie, „rozwój osobisty”, ale choćby: o terapię par i rodzin, wsparcie psychoterapeutyczne, profilaktykę (m.in. depresji, wypalenia zawodowego) czy pracę terapeutyczną nad kompetencjami relacyjnymi. To jeden z wielu przykładowych niuansów, powodujących, że specjalizacja medyczna nie stanowi wystarczającej regulacji dla tej roli zawodowej.

Specjalizacja z psychoterapii szerzej dostępna. Dla kogo?

Przepisy dotyczące specjalizacji jednak weszły.

Owszem, weszły w życie mimo protestów środowiska. Następnie ministerstwo zaproponowało wprowadzenie zmian w projekcie nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, gdzie miałaby być zdefiniowana psychoterapia i to, kto może ją prowadzić. Te propozycje były w naszym przekonaniu nadmiernie zawężające, niedostosowane do tego, co obecnie jest na rynku i jak wygląda praktykowanie psychoterapii w placówkach refundowanych i ośrodkach prywatnych. Stwarzało to ryzyko wykluczenia z zawodu bardzo wielu kompetentnych osób. To również zostało przez środowisko ocenione negatywnie, z konkretnymi argumentami i propozycjami, ale też z takim założeniem, że dwoma artykułami jednej z ustaw dotyczących zdrowia nie da się opisać naszego zawodu.

Sytuacja się trochę zmieniła od czasu, kiedy powstał Zespół parlamentarny do spraw utworzenia ustawy o zawodzie psychoterapeuty. Zaczęliśmy prace nad jej projektem, a jednocześnie, co teraz wiemy, trwały dalsze prace nad projektem nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, choć bez udziału naszego środowiska. Zmieniło się też to, że udało się nam porozumieć z Ministerstwem Zdrowia co do tego, że odrębna ustawa zawodowa jest potrzebna. Ze strony resortu słyszeliśmy wielokrotnie, że wdrożone już przepisy dotyczące specjalizacji nie przeszkadzają we wprowadzeniu tej ustawy. Tymczasem, na przedostatnim posiedzeniu Sejmu przed sierpniową przerwą, w projekcie ustawy o niektórych zawodach medycznych zostały dodane trzy artykuły dotyczące psychoterapii, które są inną wersją zapisów proponowanych w nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Z perspektywy środowiska pojawiły się one nagle, zupełnie nas zaskakując. Niestety zapisy te, z którymi zapoznaliśmy się tuż przed ich rozpatrywaniem w Senacie, mimo pewnych zmian, były dla nas trudne do zaakceptowania, ze względu na ryzyko ograniczenia prawa do pracy w roli psychoterapeutów naprawdę szerokiej grupie osób. Wejście w życie tych przepisów w zaproponowanej pierwotnie wersji, z planowanym jedynie miesięcznym vacatio legis, oznaczałoby bardzo duże problemy dla pacjentów, terapeutów i instytucji, w których jest prowadzona psychoterapia. Komisja senacka negatywnie zaopiniowała też tryb ich wprowadzenia.

To ostatnio niestety jest na porządku dziennym. Czyli z jednej strony resort dąży do uregulowania zawodu w odrębnej ustawie, z drugiej nie rezygnuje z pomysłu, żeby uregulować go przy okazji. Może uznano, że skoro nie ma już szans na uchwalenie ustawy zawodowej, spróbuje go uregulować chociaż fragmentarycznie?

Być może. Z tym, że fragmentaryczne regulacje „z mniejszego zła” mogły stać się jednak tym „większym”. Zapisy te mogły wykluczyć z zawodu, według różnych szacunków ok. 40-70 proc. psychoterapeutów, którzy po miesiącu od wejścia w życie ustawy, straciliby oficjalne prawo do pracy. Dlatego na etapie prac Senatu – bo wówczas środowisko dowiedziało się o tej „wrzutce” – poprosiliśmy ministerstwo, żeby zostały wprowadzone zmiany, które niejako uratują te zapisy. I to się udało. To nie znaczy, że cieszymy się bardzo, że te przepisy zostaną uchwalone. Nadal stoimy na stanowisku, że punktem wyjścia do zmian w innych ustawach i rozporządzeniach, służących uregulowaniu prawnemu zawodu psychoterapeuty, powinna być ustawa zawodowa.

Mniejsze zło polega na tym, że przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia przyjęli, przekazali do opracowania, a następnie poparli w Senacie zmiany, które jakkolwiek nie zaspokajają potrzeb całego środowiska – bo także w tej formie są to bardzo szczątkowe regulacje, siłą rzeczy nadmiernie ogólne – to zapobiegną utracie możliwości wykonywania zawodu przez większość psychoterapeutów. Takie poprawki zostały przez Senat zarekomendowane i teraz liczymy na to, że zostaną przegłosowane pozytywnie w Sejmie.

Psychoterapeuci chcą spotkania z ministrem

Czyli sejmowa wrzutka miała wprowadzić definicję psychoterapii i psychoterapeutów, z którą środowisko się nie zgadza, a senackie poprawki miały ją niejako uratować – na tyle, by nie pozbawić większości psychoterapeutów możliwości pracy. Państwa zdaniem jest to mniejsze zło, ale ustawy zawodowej już w tej kadencji na pewno nie będzie, więc zostaną państwo jedynie z tym uregulowaniem, które jest w ustawie o niektórych zawodach medycznych. Co te przepisy zmienią?

Nazywając rzeczy precyzyjnie, na tym etapie procesu legislacyjnego naszemu środowisku zależy na wprowadzeniu senackich poprawek, które są uzgodnione z Ministerstwem Zdrowia i przez nie popierane. Alternatywą jest odrzucenie przez Sejm poprawek, co byłoby w skutkach fatalne, bo oznaczałoby pozostawienie przepisów w pierwotnej formie. Nie ma raczej trzeciej możliwości. Nasz brak zgody na regulowanie zawodu w ten sposób nie ma na tym etapie, niestety, znaczenia. Mamy natomiast obietnicę ze strony ministerstwa, że prace nad ustawą o zawodzie psychoterapeuty będą wspierane. Warto też zauważyć, że przepisy te wejdą w życie od przyszłego roku, a my już teraz, przed zakończeniem obecnej kadencji Sejmu, mamy projekt ustawy bardzo zaawansowany, prawie gotowy. Skoro wspomniane zmiany wejdą dopiero w styczniu 2024 roku, nie jest wykluczone, że wcześniej uda się jednak uchwalić ustawę o zawodzie psychoterapeuty. Mogłaby ona wówczas je uszczegółowić. Poza tym wiele kwestii zostanie przez samą ustawę doprecyzowanych w stosunku do tego, co mamy obecnie.

Natomiast to, co w przepisach dodanych do ustawy o niektórych zawodach medycznych jest korzystne (po poprawkach zgłoszonych w Senacie), to fakt, że możliwość wykonywania zawodu psychoterapeuty jest obwarowana kilkoma racjonalnymi warunkami. Takimi, jakie spełniają obecnie wykwalifikowani psychoterapeuci. Jest tam mowa o obszernym szkoleniu, opartych na wykształceniu, praktyce i potwierdzonych egzaminem certyfikatach stowarzyszeń zrzeszających psychoterapeutów, a także obowiązku korzystania z superwizji w trakcie szkolenia. Czyli są to zasady, które funkcjonują już od lat na mocy konsensusu w naszym środowisku. Ważne jest też to, że będą uznane kwalifikacje osób, które stosują psychoterapię i mają certyfikaty lub są w szkoleniu prowadzącym do ich uzyskania. Jest to zatem regulacja rzeczywiście uwzględniająca sytuację osób, które na różnym etapie rozwoju psychoterapii w Polsce odbywały swoje szkolenia i się certyfikowały. To powoduje, że ryzyko utraty możliwości stosowania psychoterapii przez osoby, które są teraz aktywne zawodowo i mają wysokie kompetencje, jest bardzo niskie.

Szacujemy że 95 proc. osób jest w tej regulacji uwzględnione, a pozostałe 5 proc. być może będzie musiało w jakiś sposób uzupełnić elementy wykształcenia czy zdać egzamin. W tym niezwykle krótkim czasie, jaki mieliśmy na skonsultowanie z ministerstwem możliwych do wprowadzenia poprawek, udało się zdziałać naprawdę wiele, dzięki niezwykłemu zaangażowaniu przedstawicieli stowarzyszeń zrzeszających psychoterapeutów, w tym szczególnie Renaty Mizerskiej (PRP) i Michała Melonowskiego (SNTR PTP).

W poprawkach została też częściowo określona ścieżka dostępu do specjalizacji – co będzie istotne, kiedy ta specjalizacja powstanie. Na razie specjalizacja jest faktem prawnym, natomiast jeszcze w fazie przygotowań, co zapewne trochę potrwa. Szczegółów w tym zakresie nie znamy, a wiele z nich nie zostało jeszcze określonych. W przepisach została uwzględniona możliwość powiązania dotychczasowego systemu szkoleń z uzyskiwaniem tytułu specjalisty w zakresie psychoterapii, co zmniejsza nieco ryzyko powstania nadmiarowej liczby ścieżek dostępu do prowadzenia psychoterapii przez różne osoby. Liczymy też na to, że uda się uzyskać możliwie wysoką spójność między zapisami projektowanej ustawy o zawodzie psychoterapeuty a planowaną specjalizacją.

Zawody medyczne: Senat chciałby uzupełnić ustawową listę, ale nie może

Czy środowisko psychoterapeutów jest zgodne w ocenie tych zmian?

Środowisko jest zgodne w tym, że potrzebna jest ustawa zawodowa. Te zmiany, czyli częściowa nowelizacja ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, nawet z uwzględnionymi poprawkami, z pewnością nie poszły w takim kierunku, jakiego byśmy oczekiwali. Z drugiej strony, jest zgoda co do tego, że lepsze są one z poprawkami Senatu niż bez nich. Pod pismem do przewodniczącego sejmowej komisji zdrowia w sprawie poparcia senackich poprawek podpisało się ponad trzydzieści stowarzyszeń zrzeszających psychoterapeutów. To nie znaczy, że wszyscy jesteśmy z nich w całości zadowoleni. Przykładowo, jedna z grup w obrębie naszego środowiska, przedstawiciele Towarzystwa Psychoterapii Poznawczej i Behawioralnej wypowiedzieli się negatywnie w konkretnej sprawie – w kontekście potrzeby ograniczenia dostępu do szkoleń z psychoterapii poznawczo-behawioralnej dla osób z określonym wykształceniem. To zrozumiałe, szkoły psychoterapii akredytowane przez to towarzystwo konsekwentnie przyjmują do szkolenia wyłącznie osoby z konkretnej listy kierunków wykształcenia magisterskiego, wymienionej obecnie w rozporządzeniu „koszykowym”, podczas gdy do tych nowych przepisów zostało wpisane dowolne wykształcenie magisterskie. Bez ustawy o zawodzie psychoterapeuty, która umożliwi zachowanie różnorodności w obrębie zasad dostępu do szkoleń w poszczególnych grupach podejść psychoterapeutycznych, zostajemy z przepisami nadmiernie ogólnymi, co mogłoby utrudnić zachowanie przyjętych zasad w konkretnych szkołach psychoterapii. Chcielibyśmy pozostać przy znacznym stopniu autonomii w zakresie szkolenia w poszczególnych nurtach, ponieważ zróżnicowanie w psychoterapii jest potrzebne, a nawet niezbędne dla rozwoju tej dziedziny i dostępności różnych metod pracy terapeutycznej.

Czy ta ścieżka specjalizacji, która została określona w przepisach o specjalizacjach mających zastosowanie w ochronie zdrowia to jedyna droga do uzyskiwania specjalizacji z psychoterapii? Czy to jest tylko jedna z wielu ścieżek – dla tych, którzy chcą związać się z ochroną zdrowia właśnie?

Tak, to jest jedna ze ścieżek dla tych, którzy chcą się związać z ochroną zdrowia. Przy czym obecnie bardzo wielu psychoterapeutów już jest z nią silnie związanych. Proszę wziąć pod uwagę, że do tej pory nie istniało coś takiego jak specjalizacja w dziedzinie psychoterapii, a psychoterapeuci funkcjonowali w ramach systemu certyfikatów, które wydawały stowarzyszenia. I to zostaje. Co istotne, w przepisach dodanych do ustawy o niektórych zawodach medycznych została wpisana równoległość uprawnień wynikających z certyfikatów psychoterapeuty i tytułu specjalisty. Czyli to nie będzie tak, że jedynie specjalista będzie mógł pracować w ochronie zdrowia. Obawialiśmy się, że słowo „specjalizacja” uniemożliwi pracę wielu osobom, ale w tym momencie takiego ryzyka nie widać, choć niewątpliwie dostęp do specjalizacji byłby na ten moment węższy niż dostęp do szkoleń akredytowanych przez stowarzyszenia, a docelowo przez samorząd zawodowy. Jedocześnie, jak już wspomniałem, będziemy dążyć do spójności tych ścieżek kształcenia, co wobec zasad uwarunkowanych przepisami o specjalizacjach będzie wyzwaniem, ale ma szanse powodzenia.

Prof. Marek Krzystanek: AI powinna wspomagać, ale człowiek leczyć

Czyli jeżeli ktoś uzna, że nie jest zainteresowany pracą w ochronie zdrowia, ale chce pracować tylko na rynku komercyjnym, to nie musi robić specjalizacji? Wystarczy certyfikat?  

Przy zachowaniu prawa do wykonywania zawodu przez psychoterapeutów z certyfikatem stowarzyszeń psychoterapeutycznych, tak jak zostało to obecnie zapisane w nowelizacji, specjalizacja raczej nie będzie niezbędna do pracy na rynku prywatnym. Gdyby specjalizacja była jedynym źródłem prawa do świadczenia usług psychoterapeutycznych, mogłoby tak być. Nie widać jednak dzisiaj takich intencji u żadnej ze stron dążących do uregulowań prawnych psychoterapii. Posiadanie certyfikatu psychoterapeuty w danym stowarzyszeniu daje psychoterapeucie znacznie więcej, niż tylko potwierdzenie kompetencji do wykonywania zawodu. Certyfikaty są m.in. przepustką do szkolenia do roli superwizora psychoterapii, do prowadzenia szkoleń, a także do pełnienia różnych, istotnych w społeczności psychoterapeutów ról.

Chciałabym wrócić jeszcze do ustawy o zawodzie psychoterapeuty. Jakie są najistotniejsze zapisy w projekcie, nad którym państwo pracują? I jak się do tego mają prace nad ustawą o zawodzie psychologa? Przygotowanie obu tych aktów prawnych idzie jak po grudzie.

Psycholog i psychoterapeuta, to są dwa zupełnie różne zawody i nie można tego mylić. Wykształcenie psychoterapeuty wymaga czegoś innego, niż poszerzenie kompetencji przez psychologa. Wymaga nauczenia się odrębnego zawodu. Psycholodzy mają ustawę, po której wprowadzeniu nie zostały przygotowane wszystkie potrzebne akty wykonawcze. Pracują też nad zupełnie nowym projektem i z tego, co wiem, jest on także na zaawansowanym etapie.   Zawód psychologa ma aktywne związki zawodowe. Psycholodzy działają w bardzo różnych obszarach, nie tylko klinicznym. I w związku z tym jest istotne, żeby rozdzielnie opisywać ten zawód od zawodu psychoterapeuty, w którym mogą się wykształcić nie tylko psycholodzy.

Nowa specjalizacja ma już program zatwierdzony przez MZ. Co zawiera?

Zdecydowanie łatwiej mi mówić o projekcie ustawy o zawodzie psychoterapeuty, ponieważ w prace nad nim jestem zaangażowany. Z naszego punktu widzenia jedną z najważniejszych kwestii jest to, żeby były zapewnione odpowiednie prawa dla pacjentów, związane chociażby z poufnością, czy z tym, w jaki sposób psychoterapeuci w przypadku nieetycznego zachowania będą pociągani do odpowiedzialności. Poza tym bardzo jest dla nas istotne, żeby przynajmniej część zadań, które dotyczą szkolenia i edukacji psychoterapeutów była realizowana przez stowarzyszenia, które funkcjonują obecnie. Nurtów psychoterapii jest wiele i dobrze, że tak jest. Nie możemy dążyć do unifikacji, np. tworzenia jednego wspólnego programu szkolenia, bo nikt tego nie zaakceptuje. Mam nadzieję, że ustawa wydeleguje na samorząd obowiązki takie, jak organizacja szkoleń, akredytacja ośrodków szkolących czy rozpatrywanie skarg przez komisję odpowiedzialności zawodowej, zachowując jednocześnie istotną rolę stowarzyszeń zrzeszających psychoterapeutów, które obecnie funkcjonują, dbając o rozwój poszczególnych nurtów i metod.

Na pewno niebagatelne znaczenie ma to, że funkcjonowanie psychoterapeuty jako zawodu zaufania publicznego obligować będzie wszystkich aktywnie wykonujących zawód psychoterapeutów, i to pod sankcjami karnymi, do tego, żeby byli członkami samorządu i podlegali jego regulacjom. Teraz, nawet jeśli ktoś na przykład zostanie przez sąd koleżeński pozbawiony członkostwa w jakimś stowarzyszeniu, może po prostu je opuścić i dalej wykonywać zawód, nawet jeżeli działa nieetycznie. Jedyną instancją, do której można się odwołać, jest sąd powszechny, w którym konieczne jest wykazanie czyjejś realnej straty lub działania objętego zapisami kodeksu karnego. Działania nieetyczne mogą nie mieć takich cech. A samorząd ustanowiony przez ustawę może realnie wpływać na funkcjonowanie psychoterapeutów, jeżeli działają nieetycznie. I to działa w obie strony, bo pacjenci mają dzięki temu więcej bezpieczeństwa, ale również psychoterapeuci są w zupełnie innej sytuacji, w innej roli zawodowej, będąc przedstawicielami niezależnego zawodu zaufania publicznego.