Autor : Jakub Wołosowski
2022-05-11 12:24
W poniedziałek 9 maja Ministerstwo Zdrowia udostępniło nowy projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa wraz z listą uwag. Zarówno tych odrzuconych, jak i zaakceptowanych. O rozwiązaniach w niej zawartych i o tym, jakie konsekwencje mogą one mieć dla systemu ochrony zdrowia, rozmawiamy z Bernadetą Skóbel, radczynią prawną, kierowniczką Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz w Biurze Związku Powiatów Polskich, ekspertką Związku Powiatów Polskich w Zespole do Spraw Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego.
- Tak naprawdę prezes Agencji Rozwoju Szpitali będzie decydował, kto dostanie kontrakt, a kto nie - ostrzega ekspertka dodając, że tym samym nagle ktoś może zdecydować o być albo nie być podmiotu leczniczego bez podania uzasadnienia. - Powiem szczerze, że z czymś takim, to się jeszcze nigdy nie spotkałam - przyznaje wprost. Co jeszcze budzi niepokój Bernadety Skóbel?
Nie ma zaskoczenia, Ministerstwo Zdrowia przedstawiło projekt, który - można powiedzieć - dalej brnie w kierunku rozwiązań, które już zostały zapowiedziane w zeszłym roku. My podtrzymujemy swoje stanowisko, że nie jest to właściwy kierunek. To dalsza centralizacja systemu, czy nawet wprowadzanie takich elementów, które mają charakter ręcznego sterowania systemem. To się w praktyce nie sprawdzi.
Porównując pierwszą wersję projektu, którą otrzymaliśmy pod koniec ubiegłego roku, z tą, to pomimo tych wszystkich uwag krytycznych, które były zgłaszane przez stronę społeczną, to prawdę mówiąc my w tym widzimy jeszcze dalej idące rozwiązania niebezpieczne dla systemu, podmiotów leczniczych, ale też niebezpieczne dla pacjentów i pracowników. Idące dalej niż to, co pierwotnie zaplanowano.
Takim niebezpiecznym rozwiązaniem jest chociażby to przewidziane w artykule 32. To przepis, który dotyczy planu podmiotowego rozwoju podmiotu szpitalnego, powiedzmy, że dla tych szpitali, które są w nieco lepszej kondycji finansowej. Opisana jest w nim cała procedura opiniowania tego planu, który powinien opracować kierownik podmiotu szpitalnego. Pojawia się taki zapis, którego nie było w pierwotnym projekcie ustawy, który mówi o tym, że ten plan będzie również opiniowany przez Agencję Rozwoju Szpitali i w sytuacji, w której w jakimś zakresie agencja zaopiniuje go negatywnie, to w tym zakresie prezes Narodowego Funduszu Zdrowia będzie związany tą opinią i na jej podstawie będzie zobowiązany do wypowiedzenia umowy udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w terminie określonym przez Agencję w zakresie, w którym został ten plan negatywnie zaopiniowany. W tych przepisach nie ma w ogóle mowy o tym, czy te decyzje mają się na czymś opierać, mają być uzasadniane i nie ma żadnej procedury odwoławczej. Nie wiadomo więc, czy taka negatywna opinia podlegałaby jakiejś kontroli sądowej.
W praktyce to oznacza tyle, że tak naprawdę prezes Agencji Rozwoju Szpitali będzie decydował, kto dostanie kontrakt, a kto nie. Więc jeśli tak ma wyglądać naprawianie systemu ochrony zdrowia, to trudno tu mówić o jakimś mechanizmie rynkowym. To się w ogóle kłóci z tym, co mamy w samym wstępie ustawy. Tam jest mowa o tym, że mówimy o zarządzaniu procesowym, o rynku, o tym, żeby badać w jakim zakresie ten podmiot leczniczy jest w stanie realizować jakieś potrzeby, lokalne czy regionalne. Po czym mamy wprowadzony element, w którym nagle ktoś może zdecydować o być albo nie być podmiotu leczniczego bez podania uzasadnienia. Powiem szczerze, że z czymś takim, to się jeszcze nigdy nie spotkałam. Mówimy o ingerencji administracyjnej w obowiązujące stosunki o charakterze cywilno-prawnym. Mówimy o szpitalach kategorii A i B, obawiam się, że tego typu działania mogą docelowo pogorszyć sytuację tych podmiotów leczniczych. Zresztą w przypadku kategorii C i D przewidziane jest podobne rozwiązanie.
Z takim dużym negatywnym odbiorem w pierwotnej wersji projektu ustawy spotkało się rozwiązanie, które przewidywało, że od nadzorców będzie wymagane tylko roczne doświadczenie zawodowe - na nie wiadomo jakim stanowisku w podmiotach leczniczych. To niby ministerstw poprawiło. Natomiast pojawia się taki zapis, że nadzorcą, czyli osobą, która powinna mieć wiedzę w zakresie restrukturyzacji podmiotów leczniczych, może być osoba, która pracowała na dowolnym stanowisku w Funduszu. Z całym szacunkiem dla pracowników Funduszu, ale praca w Narodowym Funduszu Zdrowia nie gwarantuje, że osoba, która w nim pracowała ma wiedzę i doświadczenie pozwalające na podejmowanie decyzji restrukturyzacyjnych w podmiocie leczniczym. Nawet jestem gotowa zaryzykować opinię, że osoba, która pracowała całe swoje życie zawodowe tylko w Funduszu nie ma takiego doświadczenia. To jest zupełnie inne podejście do systemu. Patrząc na rolę NFZ w systemie, w ostatnim dziesięcioleciu, to jest ona sprowadzana często do roli księgowego systemu. Co osoby pracujące w funduszu mogą wiedzieć na temat procesów restrukturyzacyjnych w podmiotach leczniczych? To nie jest zapis, który da nam gwarancję, że nadzorcami będą osoby, które rzeczywiście będą potrafiły wnieść wartość dodaną do tego procesu.
Dalej pozostał zapis, bardzo kontrowersyjny, że nadzorca oraz zarządca nie odpowiada za zobowiązania zaciągnięte w ramach spraw dotyczących podmiotu szpitalnego, pomimo że może dokonywać czynności w imieniu własnym na rachunek podmiotu szpitalnego.
To kolejny problem. Zostały one nieco rozbudowane, o to, co w tym planie powinno zostać zawarte, ale to jest dalej duży poziom abstrakcji i ogólności. Druga kwesta - bardzo wiele informacji, które mają być zawierane w planie naprawczo-rozwojowym tak naprawdę będzie miało charakter czysto informacyjny. Dla przykłady w art. 56 projektu ustawy, mamy taki zapis, zgodnie z którym w planie trzeba będzie opisać metody i źródła finansowania. Jakie jest cel podawania tej informacji w planie naprawczo-rozwojowym, jeśli rozwiązania kierowane są do podmiotów finansowanych ze środków publicznych? Jaki musiałby być poziom szczegółowości takiej informacji, żeby na jej podstawie można było wysnuć wnioski o charakterze zarządczym?
No chyba, że byłoby tak, że w planie naprawczo-rozwojowym, nadzorca razem z kierownikiem podmiotu leczniczego współpracując będą wykazywać, że poziom finansowania świadczeń opieki zdrowotnej nie pozwala na prowadzenie działalności na zasadach rynkowych. Wątpię jednak, by takie zapisy w planie się znalazły.
Też pojawiają się wątki w planie naprawczo-rozwojowym dotyczące redukcji zatrudnienia. Gdyby dotyczyło to normalnego sektora w gospodarce, powiedzmy firmie obuwniczej, gdzie prowadzimy restrukturyzację, to takie zapisy byłyby uzasadnione. Natomiast w sektorze ochrony zdrowia mamy braki kadrowe. Ja nie wiem jakich pracowników mają zwalniać nadzorcy, natomiast póki co mamy ich ogromny niedobór. Chyba, że idziemy w kierunku takim, że w ramach planu naprawczo-rozwojowego zwijamy działalność, którą prowadzą podmioty lecznicze. Może taki jest cel? Trudno powiedzieć.
Z naszego punktu widzenia widać wyraźnie, że cała ta konstrukcja idzie w kierunku centralizacji systemu. Wiele decyzji będzie podejmowanych w sposób uznaniowy, bez wymogu uzasadnień, a skutek ich będzie natychmiastowy. System na takich podstawach nie będzie mógł prawidłowo funkcjonować.
Z części przepisów w tym zakresie zrezygnowano, ale wydaje się, że one wciąż nie są do zaakceptowania. Może się zdarzyć tak, że ktoś, kto dziś jest kierownikiem podmiotu leczniczego, nie będzie spełniał warunków do obejmowania tego stanowiska po wejściu przepisów w życie, natomiast nie będzie żadnych przeszkód, żeby ta osoba, jeśli ma co najmniej 3-letnie doświadczenie w pracy na stanowisku kierowniczym, mogła został nadzorcą. Nadal wobec kierowników poziomów leczniczych w projekcie mamy wyższe oczekiwania niż wobec nadzorców, którzy mają w jakiś sposób tych kierowników kontrolować.
Dosyć niebezpiecznym zapisem jest kwestia możliwości wymiany dyrektorów szpitali przez prezesa agencji. Niby jest wprowadzone odwołanie do sądu, ale co z tego, jeśli postanowienie jest natychmiast wykonalne. Na ostateczne rozstrzygnięcie sprawy przez sąd można oczekiwać ileś tam lat, a pewne rzeczy już się zadzieją. Jeżeli taki dyrektor zostanie powołany przez prezesa agencji, to będzie powoływany na 6 lat, a jeżeli będzie to osoba w wieku emerytalnym nawet na 8. Zatem nawet jeśli podmiot tworzący dany szpital odzyska władztwo nad szpitalem, to może okazać się, że będzie skazany na współpracę z osobą, który może być dla niego nieakceptowalna.
Bo ewentualne odwołanie dyrektora SP ZOZ w orzecznictwie sądów administracyjnych jest traktowane jako akt z zakresu administracji publicznej i podlega kontroli sądowo-administracyjnej. Tego typu akty są oceniane z innego punktu widzenia, niż ma to miejsce w sądach pracy. Poboczne znaczenie mają takie kwestie jak brak zaufania pomiędzy kierownikiem a podmiotem tworzącym czy nieprawidłowo układająca się współpraca. Do tego sądy administracyjne co do zasady nie prowadzą postępowania dowodowego.
Jednak co najważniejsze nie do zaakceptowania jest sama idea powołania Agencji, która miałaby tak szerokie kompetencje do ręcznego sterowania systemem. To nie jest sposób na naprawę systemu. W obecnym kształcie ten projekt to jest jego deforma, a nie reforma.
Stan zagrożenia epidemicznego. Kto ma obowiązek się szczepić?
Istotne grupy uwag zgłoszonych do ustawy o modernizacji szpitalnictwa