Autor : Marcin Powęska
2026-08-31 12:22
Jeszcze niedawno rokowanie wielu starszych chorych na ostrą białaczkę szpikową liczono w miesiącach. Dziś terapie celowane pozwalają mówić o wieloletnim przeżyciu, a w wybranych grupach przynoszą wyniki porównywalne z intensywną chemioterapią. O tym, jak poznanie biologii AML zmieniło codzienną praktykę kliniczną, mówiła prof. Agnieszka Wierzbowska podczas XVI Letniej Akademii Onkologicznej dla Dziennikarzy.
Ostra białaczka szpikowa (AML) należy do najbardziej agresywnych nowotworów układu krwiotwórczego. W ostatnich latach właśnie w jej leczeniu nastąpiła jednak jedna z największych zmian w hematoonkologii.
- Ostra białaczka szpikowa jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów, ale mam nadzieję, że uda mi się Państwa przekonać, że pomimo tego, iż przez lata uważana była za chorobę, w której niewiele się dzieje, ostatnia dekada przyniosła istotny przełom. W tej chwili posiadamy narzędzia, żeby istotnie zwiększyć szanse na wyleczenie chorych, jak i wydłużenie całkowitego przeżycia - powiedziała prof. Agnieszka Wierzbowska.
AML jest chorobą silnie związaną z wiekiem. Jak podkreśliła ekspertka, mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi ok. 70 lat, a ponad połowę chorych stanowią osoby po 60. roku życia. Potwierdzają to dane amerykańskiego rejestru SEER mediana wieku w momencie diagnozy wynosi 70 lat, ok. 62 proc. nowych zachorowań dotyczy osób w wieku co najmniej 65 lat, a ponad 77 proc. zgonów przypada na tę grupę. Pięcioletnie przeżycie względne wszystkich chorych wynosi obecnie 33,4 proc.
Przez lata podstawą leczenia AML była intensywna chemioterapia stosowana według podobnego schematu u większości pacjentów. Przełom przyniosło dopiero dokładniejsze poznanie zmian genetycznych odpowiedzialnych za rozwój choroby.
- Okazuje się, że jest to chyba jeden z najbardziej heterogennych genetycznie nowotworów, nie tylko nowotworów hematologicznych. W przypadku ostrej białaczki szpikowej nasz panel diagnostyczny, pozwalający wyjściowo na optymalne wybranie strategii terapeutycznej, czyli takiej, która stworzy pacjentowi największe szanse na wydłużenie całkowitego przeżycia i wyleczenie, obejmuje ocenę 42 mutacji. Bez szeroko zakrojonej, odpowiedniej, dostępnej i szybkiej diagnostyki, z wykorzystaniem nie tylko sekwencjonowania nowej generacji, ale równocześnie cytogenetyki, techniki FISH i techniki PCR, trudno jest prowadzić nowoczesne leczenie ostrej białaczki. Wyników dotyczących części tych mutacji potrzebujemy bardzo wcześnie, już na etapie podejmowania decyzji o wyborze właściwego leczenia - wyjaśniła prof. Wierzbowska.
Wytyczne European LeukemiaNet zalecają, aby diagnostyka AML obejmowała nie tylko klasyczne badanie szpiku i immunofenotypowanie, lecz także cytogenetykę oraz ocenę mutacji istotnych dla rozpoznania, rokowania i wyboru terapii. Wśród kluczowych genów wymieniane są m.in. FLT3, IDH1, IDH2, NPM1, CEBPA i TP53. Wyniki najważniejszych badań molekularnych powinny być dostępne w ciągu kilku dni, ponieważ już pierwsza linia leczenia może zależeć od profilu genetycznego chorego.
- Nasza dotychczasowa koncepcja terapeutyczna, która obowiązywała przez dziesięciolecia, czyli standardowa chemioterapia i jeden rodzaj leczenia dla wszystkich chorych, legła w gruzach. Wiemy dziś, że tak różnorodną chorobę, która prowadzi do tego samego obrazu klinicznego, musimy leczyć w sposób odmienny, dopasowany do profilu genetycznego pacjenta - zaznaczyła ekspertka.
Pierwszym etapem podejmowania decyzji pozostaje ocena, czy pacjent może otrzymać intensywne leczenie. Chorzy określani jako "fit" mogą być kwalifikowani do intensywnej chemioterapii, a następnie - zależnie od ryzyka - do allogenicznego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. U pacjentów "unfit", dla których takie postępowanie byłoby zbyt obciążające, wykorzystuje się schematy o mniejszej intensywności.
- Jak leczymy ostrą białaczkę szpikową obecnie, w 2026 r.? Nadal obowiązuje nas pierwszy screening, czyli szczegółowa ocena, czy pacjent kwalifikuje się do intensywnego leczenia: intensywnej chemioterapii wspomaganej allotransplantacją krwiotwórczych komórek macierzystych. Celem takiego intensywnego i agresywnego leczenia jest wyleczenie choroby. Drugą grupę stanowią chorzy określani jako "unfit", którzy nie kwalifikują się do intensywnego leczenia. Są leczeni w sposób łagodniejszy, również z wykorzystaniem nowoczesnych terapii celowanych, a celem takiej terapii jest wydłużenie przeżycia, poprawa jakości życia i uniezależnienie od przetoczeń - mówiła prof. Wierzbowska.
Jak zastrzegła, podział ten nie jest prosty ani całkowicie jednoznaczny.
- Chciałabym z całą mocą podkreślić, że chociaż ładnie wygląda, kiedy stratyfikujemy chorych na "fit" i "unfit", granica nie przebiega bardzo ostro. Jest wiele odcieni szarości pomiędzy tymi dwiema skrajnymi populacjami. Dzięki nowoczesnym terapiom, które mamy dostępne, również w tych odcieniach szarości mamy pewne możliwości manewru. Kolejnym krokiem jest szybki screening genetyczny i ustalenie, czy posiadamy marker dla terapii celowanej - zarówno w grupie chorych "fit", jak i "unfit" - powiedziała.
W przypadku chorych kwalifikujących się do intensywnego leczenia do klasycznej chemioterapii można obecnie dołączać leki dobrane do biologii białaczki. W zależności od rozpoznanych zmian stosowane są m.in. gemtuzumab ozogamycyny, inhibitory FLT3 oraz CPX-351, czyli liposomalna postać daunorubicyny i cytarabiny. Badane są także inhibitory IDH1 i IDH2 oraz inhibitory meniny.
- Z radością chciałam podkreślić, że obecny standard leczenia ostrej białaczki szpikowej w Polsce zasadniczo nie odbiega od międzynarodowych rekomendacji ELN. Wszystkie leki, może z wyjątkiem jednego nowego inhibitora FLT3, mamy dostępne dla chorych w ramach programów lekowych. Tym bardziej kluczowa jest właściwa identyfikacja pacjenta, ponieważ system oferuje dostęp do nowoczesnych terapii w pierwszej linii - podkreśliła prof. Wierzbowska.
Najbardziej widoczna poprawa nastąpiła w grupie pacjentów, którzy ze względu na wiek, stan sprawności lub choroby współistniejące nie mogą otrzymać intensywnej chemioterapii. Przed laty po zastosowaniu małych dawek cytarabiny mediana przeżycia wynosiła ok. 5 miesięcy, a remisję uzyskiwało zaledwie ok. 10 proc. chorych. Leki hipometylujące wydłużyły medianę przeżycia do ok. 10 miesięcy i podwoiły odsetek remisji.
- Pierwszy przełom w leczeniu tych chorych dokonał się 4 lata temu, kiedy został zarejestrowany i udostępniony wenetoklaks. Jest to inhibitor BCL-2, który w skojarzeniu z lekami hipometylującymi stał się standardem leczenia chorych "unfit". Był prawdziwym gamechangerem, ponieważ nie tylko zwiększył odsetek uzyskiwanych całkowitych remisji, ale również doprowadził do dalszego wydłużenia mediany całkowitego przeżycia do 18, a obecnie nawet do ponad 20 miesięcy, kiedy nauczyliśmy się już stosować ten lek i radzić sobie z działaniami niepożądanymi. Dwa lata dla ostrej białaczki szpikowej to naprawdę wielki sukces, a odsetek remisji uzyskiwany za pomocą tej niskodawkowej terapii jest porównywalny z tym, co osiąga się za pomocą intensywnego leczenia - powiedziała prof. Wierzbowska.
Na prezentowanym przez ekspertkę slajdzie skojarzenie wenetoklaksu z azacytydyną pozwalało uzyskać remisję całkowitą lub remisję z niepełną regeneracją morfologii u 66,4 proc. chorych, przy medianie przeżycia całkowitego wynoszącej 17,7 miesiąca. W randomizowanym badaniu VIALE-A po długiej obserwacji, mediana przeżycia wyniosła 14,7 miesiąca w grupie wenetoklaksu z azacytydyną oraz 9,6 miesiąca przy samej azacytydynie. Po dwóch latach żyło odpowiednio 37,5 i 16,9 proc. pacjentów.
Kolejnym przykładem personalizacji jest iwosydenib, inhibitor zmutowanego białka IDH1. Mutację IDH1 stwierdza się u ok. 10-12 proc. pacjentów z AML.
- Najważniejszym kolejnym krokiem było wprowadzenie iwosydenibu. Jest to inhibitor IDH1, stosowany w przypadku mutacji stwierdzanej u około 12 proc. chorych na ostrą białaczkę szpikową. Lek dołączony do azacytydyny istotnie wydłużył medianę całkowitego przeżycia. Proszę zwrócić uwagę, że w stosunku do leków hipometylujących, które przez lata były standardem leczenia, mediana całkowitego przeżycia po dołączeniu iwosydenibu do azacytydyny wzrosła trzykrotnie. Początkowo było to 24 miesiące wobec ok. 7 miesięcy, a przy dłuższym okresie obserwacji - 29,3 miesiąca, czyli prawie 2,5 roku, wobec 7,9 miesiąca przy standardowym leczeniu - mówiła prof. Wierzbowska.
W badaniu III fazy AGILE iwosydenib z azacytydyną zmniejszył ryzyko zgonu o 56 proc. w porównaniu z azacytydyną i placebo. W późniejszej analizie mediana przeżycia wyniosła 29,3 wobec 7,9 miesiąca.
- Znamiennie wyższy jest również odsetek całkowitych remisji. Dysponujemy już danymi z praktyki klinicznej, które potwierdzają dobrą tolerancję leczenia. Terapie małymi cząsteczkami wiążą się ze specyficznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak zespół różnicowania czy wydłużenie odstępu QT. Zespół różnicowania może być powikłaniem zagrażającym życiu, jednak wczesna śmiertelność związana z tym leczeniem jest niska: wynosi ok. 3 proc. w ciągu pierwszych 30 dni, podczas gdy przy standardowej chemioterapii sięga 8, a nawet 10 proc. - powiedziała ekspertka.
Najnowsze badania zmierzają w stronę terapii składających się z kilku wzajemnie uzupełniających się leków celowanych. Jednym z najbardziej obiecujących przykładów jest połączenie azacytydyny, wenetoklaksu i iwosydenibu u chorych z mutacją IDH1.
- Wstępne badania, w tym wyniki prezentowane podczas ostatniego zjazdu, pokazują, że przyszłość rysuje się bardzo optymistycznie. Leczenie trójlekowe: azacytydyna, wenetoklaks i iwosydenib, pozwala uzyskać odpowiedź u 95 proc. chorych z mutacją IDH1, a 91 proc. pacjentów uzyskuje odpowiedź MRD-ujemną. Jeżeli te wyniki potwierdzą się w dużym randomizowanym badaniu, które właśnie się toczy, będą lepsze niż to, co uzyskujemy za pomocą najbardziej agresywnego, standardowego leczenia z wykorzystaniem chemioterapii - podkreśliła prof. Wierzbowska.
Przy medianie obserwacji wynoszącej 35 miesięcy w badaniu fazy Ib/II mediana przeżycia całkowitego ani długości remisji nie została jeszcze osiągnięta. Trzyletnie przeżycie oszacowano na 79 proc., trzyletnie utrzymanie odpowiedzi na 83 proc., a skumulowane ryzyko nawrotu na 9 proc. Trzeba jednak pamiętać, że były to wyniki wczesnego badania obejmującego 40 chorych, dlatego skuteczność schematu musi zostać potwierdzona w fazie III.
- Takie połączenia wielolekowe potrafią nie tylko zwiększyć odsetek remisji, ale również zapewnić długie remisje i znacząco wydłużyć całkowite przeżycie w populacji chorych, w której do tej pory rokowanie naprawdę mierzyliśmy w miesiącach: mediana przeżycia wynosiła pięć miesięcy, a w niektórych źle rokujących grupach zaledwie trzy miesiące. Wydaje się więc, że przyszłość zaczyna rysować się w nieco jaśniejszych barwach. To znakomity przykład, jak poznanie biologii choroby i przekucie nauk podstawowych w sukces terapeutyczny staje się realną praktyką kliniczną - podsumowała prof. Agnieszka Wierzbowska.
Czytaj także:
Ostra białaczka szpikowa - gdy czas jest bezcenną walutą
Partnerzy serwisu
