Aleksandra Kurowska: W tym tygodniu obchodzimy światowy dzień chorób rzadkich. A na stronie AOTMIT-u pojawiła się Analiza Weryfikacyjna Agencji dotycząca wniosku refundacyjnego leku na rzadką chorobę -  ATTR. W najbliższych dniach analiza ta ma być dyskutowana przez członków Rady Przejrzystości. To już trzecie podejście…

Prof. Przemysław Mitkowski: Tak, czytałem ten dokument. AWA, czyli analiza weryfikacyjna Agencji jest bardzo dobrym dokumentem, do którego w zasadzie nie można mieć uwag.

Tylko nie wiadomo jaka będzie opinia Rady Przejrzystości?

W analizie wskazano, że ten lek u pacjentów z kardiomiopatią w przebiegu amyloidozy transtyretynowej (ATTR) jest skuteczny i nie ma alternatywnej terapii dla pacjentów. Istotne oczywiście będzie rekomendacja Rady Przejrzystości.

Przeglądałam ten dokument bo AWA to zawsze źródło wielu ciekawych informacji. Ma ponad 80 stron.

Ale najciekawsze rzeczy są zamalowane, co jest zrozumiałe ze względu na tajemnicę handlową.

Jak zawsze, na żółto, bo to tajemnice firmy.  Ale można przeczytać np. o wysokiej śmiertelności pacjentów, u których rozwija się niewydolność serca. To co mnie zaciekawiło to też np. cena przeszczepu serca, gdzie koszt w pierwszym miesiącu to ok. 235 tys. zł, a w kolejnych tysiąc zł miesięcznie. Rada ma zawsze trudne zadanie, zwłaszcza w chorobach rzadkich, by ocenić czy refundacja, w dużym uproszczeniu „się opłaca”. Choć teoretycznie powinna oceniać głownie skuteczność, a cenę zostawić Komisji Ekonomicznej i MZ.

Do trzech razy sztuka. Mamy jako kardiolodzy nadzieję, że tym razem ten lek zostanie pozytywnie oceniony i trafi do wkrótce refundacji. Co do tego, że działa, poprawia stan zdrowia i rokowanie pacjentów, nie ma wątpliwości. Jest w zaleceniach Europejskiego a co za tym idzie również Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które się pojawiły w ubiegłym roku, dotyczących kardiomiopatii, gdzie podkreślono jego wpływ na zmniejszenie śmiertelności i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych. Kardiomiopatie to kilka różnych jednostek chorobowych, które mają bardzo różne etiologie, ale cechują się pogrubieniem ścian lewej komory serca. O kardiomiopatii przyrostowej mówimy wtedy, kiedy dochodzi do zwiększenia objętości komórki mięśnia serca. Natomiast w ATTR pojawiają się pozakomórkowo złogi białka nośnikowego hormonów tarczycy czyli transtyretyny. Z powodu defektu genetycznego lub predyspozycji osobniczej u pacjentów w późniejszym wieku, dochodzi do pękania tetrameru i podjednostki transtyretyny odkładają się w różnych narządach. W sercu ich złogi prowadzą do niewydolności. Dają postać niewydolności serca, często na początku z zachowaną frakcją wyrzutową. Leczenie tej niewydolności standardowymi lekami nic nie daje. Do odkładania może dochodzić też w innych narządach, np. w ośrodkowym układzie nerwowym.

W analizie nowy lek był właśnie porównywany ze standardowymi na niewydolność. Bo tam było porównywane z tymi lekami jak patrzyłam na zwykłą niewydolność.

Standardowe leki na niewydolność serca mogą wręcz pogorszyć rokowanie. Tafamidis jest zarejestrowany do leczenia postaci sercowej amyloidozy transtyretynowej postaci sercowej. Jest to leczenie przyczynowe, a nie objawowe. A te ostatnie mogą być różne, o czym nie zawsze wiedza jest taka jak być powinna.

W ogóle takich czerwonych flag jest bardzo dużo. Poza pogrubieniem ścian lewej komory, pierwszym objawem może być zespół cieśni nadgarstka, czyli problem ortopedyczny, nie kojarzony z kardiologią.

ATTR to zupełnie inna jednostka chorobowa niż np. amyloidoza łańcuchów lekkich, która ma inne leczenie i jest domeną hematologów, to także choroba Fabry’ego która też jest chorobą spichrzeniową, w której defekt enzymu – galaktoydazy- prowadzi do odkładania się złogów globotriaozyloceramidu w sercu.

Myślę że edukacja jest tu bardzo ważna, ponieważ bez rozpoznania i leczenia rokowanie nie jest najlepsze, a dysponujemy możliwościami jego poprawienia, gdy swoiste leczenie zostaje włączone wcześnie.

Jakie znaczenie ma ten czas?

Kiedy mamy niewydolność serca w III lub IV klasie NYHA to już wiele nie pomożemy choremu, bo amyloid który się odłożył, czyli te jednostki transtyretyny, już z tego serca „nie wyjdą”, a jeżeli nawet to w bardzo niewielkim stopniu. Dlatego największe osiągnięcia terapeutyczne mamy w I i II klasie NYHA, no i może jeszcze w początkowym stadium III klasy.

A co to znaczy klasa NYHA?

Klasa NYHA to są klasy zaawansowania czynnościowego niewydolności serca.

I klasa to w zasadzie brak dolegliwości niewydolności serca. Objawy pojawiają się jedynie przy bardzo długotrwających wysiłkach o znacznej intensywności.

O klasie II NYHA mówimy wtedy, gdy w codziennej aktywności nie pojawiają się dolegliwości, ale w wysiłku większym niż codzienny - tak. Czyli na przykład chory swobodnie wchodzi na pierwsze piętro albo przechodzi dwie przecznice. To Anglosasi opracowali tę klasyfikację i jest ono bardzo pragmatyczna. Jeśli ktoś wchodzi na piętro, to znaczy że dojdzie z salonu do sypialni, a jak przechodzi dwie przecznice to dochodzi do najbliższego przystanku autobusowego czy jakiegoś innego przystanku komunikacji.

Klasa III NYHA to dolegliwości pojawiające się przy wysiłku mniejszym niż taki codzienny.

W klasie IV NYHA pojawiają się dolegliwości przy jakimkolwiek wysiłku, a często też są dolegliwości spoczynkowe.

Czyli zadaniem leku jest zapobiec wejściu w wyższe klasy, wiążące się też z postępującym brakiem samodzielności pacjenta?

Tak. Myślę że ważną rzeczą, jaką należy wspomnieć jest ta, że dotąd ten lek był dostępny w ramach programu charytatywnego prowadzonego przez wytwórcę leku. Tafamidis do końca ubiegłego roku był dostępny dla pacjentów w Polsce za darmo. Firma po prostu go finansowała. Obecnie, od 1 stycznia tego roku, lek jest zabezpieczony tylko dla tych pacjentów, którzy już są leczeni w ramach tego programu i otrzymali pierwszą dawkę przed nowym rokiem. Natomiast nowi pacjenci nie są włączani w ramach tego programu charytatywnego.

Ilu chorych potrzebuje leczenia? W chorobach rzadkich mowa czasem o kilku czy kilkunastu osobach, a czasem o tysiącach…

To nie jest duża populacja. Szacowaliśmy ją i zdaniem ekspertów nie powinna ona przekroczyć 250-300 osób leczonych rocznie. Myślę więc, że koszty wprowadzenia programu przez Ministerstwo Zdrowia są to do zaakceptowania, szczególnie gdy nie istniej alternatywa dla tej terapii. W niektórych postaciach amyloidozy transtyretynowej (postać neurologiczna), dostępne są inne leki, które można podać, ale one nie sprawdzają się w postaci z zajęciem serca.

Z rzeczy, które w AWA mnie zaciekawiły jest i ta, że zapytano trzech ekspertów o opinię. A Agencja dostała tylko jedną, konsultanta wojewódzkiego. Nie jestem klinicystką, nie będę jej oceniać, zastanawia mnie raczej czy to jest zdanie reprezentatywne?

Nie byłem zapytany przez Agencję o opinię na temat lek, wiec trudno mi było odpowiedzieć. Czytałem ten fragment dokumentu, na pytania AOTMiT odpowiadał profesor Andrzej Surdacki z Krakowa.

Żałuję, że nie było odpowiedzi innych osób, które się tym leczeniem zajmują na co dzień, bo mamy taką grupę lekarzy i sieć ośrodków, praktycznie w każdym województwie, które prowadzą  program opieki nad pacjentami z amyloidozą transtyretynową. Największe doświadczenie ma bezsprzecznie ośrodek warszawski, w którym pracuje profesor Jacek Grzybowski, drugi to ośrodek krakowski profesora Piotra Podolca. Ale inne też nabierają doświadczeń m.in. w Łodzi, w Poznaniu, w Szczecinie, w Gdańsku i innych miastach, skąd też były włączenia do tego programu.

Dla pacjentów, którzy mają takie rozpoznanie, jest bardzo ważne żeby ten lek się jednak pojawił w ramach programu lekowego, czyli w formie bardzo i tak ograniczonej. Ważne jest doświadczenie, by przy tak niewielkiej grupie pacjentów może warto byłoby  wyznaczyć ośrodki eksperckie zajmujące się diagnostyką potwierdzającą rozpoznanie, łącznie ze scyntygrafią. W tym badaniu wyraźnie widać, że marker radioaktywny gromadzi się w sercu o wiele bardziej niż w innych narządach. W przypadku amyloidozy łańcuchów lekkich, którą zajmują się hematolodzy, zupełnie inaczej to wygląda w obrazach scyntygraficznych, a precyzyjne rozpoznania jest niezwykle istotne żeby zastosować swoistą terapię.

Mamy opinię ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącą amyloidozy transtyretynowej, to bardzo ważny dokument, w którym dokładnie opisano kiedy podejrzewać, jak diagnozować i leczyć ATTR. Istnieje także pilna potrzeba edukacji lekarzy rodzinnych i kardiologów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w wykrywaniu tej choroby. W oddziałach szpitalnych również. PTK dołożyło wszelkich starań, został powołany specjalny zespół do spraw kardiomiopatii transtyretynowej, zalecenia zostały opublikowane, zatem czekamy na tę refundację żeby móc tym chorym po prostu pomóc.

Polecamy także:

Izabela Leszczyna: Plan dla Chorób Rzadkich w drugim kwartale roku

Prof. A. Kostera-Pruszczyk: nowe rozwiązania i adekwatne finansowanie

Choroby rzadkie: S. Maćkowiak zaprasza na konferencję