Aleksandra Kurowska, CowZdrowiu.pl: Panie profesorze, jak wyglądają kolejne linie leczenia, w hematoonkologii? Czym różni się ona od onkologii typowej nowotworów litych?

Prof. Krzysztof Giannopoulos: W odniesieniu do programu lekowego B54, bo trzeba powiedzieć, że tylko tam są nowoczesne możliwości terapii chorych na szpiczaka plazmocytowego, obecnie widzimy kumulację nowych terapii – od pierwszej linii, do trzeciej, czwartej, w zależności od tego, jak pacjent będzie wykorzystywał opcje terapeutyczne, czy też nie będzie przeciwskazań do ich stosowania. Natomiast pojawia się pytanie, jakie leki stosować w trzeciej, czwartej linii leczenia. A z praktyki wiemy, że tych pacjentów po wielu liniach leczenia nadal mamy, jest ich niewielki odsetek, ale oni stanowią coraz większe wyzwanie dla sprawnego leczenia, działania systemu opieki zdrowotnej. I tutaj można powiedzieć o dużej różnicy między leczeniem w onkologii guzów litych, a leczeniem chorych na szpiczaka plazmocytowego.

W onkologii wiemy, że najważniejsze jest pierwsze leczenie, a najlepiej w ogóle nie leczyć, tylko stosować procedury radykalne, czyli chirurgię onkologiczną, czy radioterapię. Niestety w odniesieniu do chorych na szpiczaka plazmocytowego radioterapia może być stosowana, ale raczej w sposób ograniczony – do radioterapii paliatywnej, do napromieniowania kośćca, zresztą bardzo skutecznie redukującego dolegliwości bólowe. Jedynym wyjątkiem jest taka nietypowa postać szpiczaka plazmocytowego, plazmocytoma, ograniczona do jednego ogniska – tam radykalną radioterapię można stosować, ale mówimy tu o mniej niż 5 proc. chorych.

Zdecydowana większość chorych na szpiczaka będzie wymagała różnych linii leczenia, i tu znowu jest ogromna różnica w stosunku do pacjentów z guzami litymi. Tam często jedna cząsteczka potrafi spowodować wyleczenie, dobrą kontrolę choroby i najczęściej to jest stosowane leczenie w monoterapii.

W leczeniu chorych na szpiczaka, nawet na podstawie programu, możemy powiedzieć, że już zrefundowano leczenie czterolekowe, czyli schemat daratumumab plus VTD w pierwszej linii leczenia, w nawrocie schematy trójlekowe, ale już na przykład schematy z karfilzomibem stają się schematami dwulekowymi. Czyli schemat KD jest refundowany, ale już schemat isatuximab KD lub daratumumab KD nie, mimo że sam daratumumab jest refundowany w innych schematach terapeutycznych.

To pokazuje też problemy, czy też wyzwania refundacyjne: ministerstwo musi troszeczkę inaczej podchodzić do refundacji terapii chorych na szpiczaka, dlatego że tam nie ma pojedynczych leków, leczymy lekami innowacyjnymi, często łączymy dwa, a chcielibyśmy łączyć nawet trzy leki innowacyjne, nie czekając na to, aż będą one szerzej dostępne jako leki generyczne czy biopodobne.

Na pewno specyfika choroby wymaga odrębnego podejścia do chorych na szpiczaka plazmocytowego i o tym musimy rozmawiać z Ministerstwem Zdrowia i z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w czasie opiniowania dostępności do nowych leków.

Czym się kierują klinicyści, dobierając leki? W onkologii często się mówi o badaniach genetycznych, o chorobach współistniejących innych narządów, wieku pacjentów. Co decyduje w hematoonkologii?

Prof. Krzysztof Giannopoulos: Pierwszymi czynnikami, które decydują o rozpoczęciu leczenia, są aktywność choroby i wiek pacjenta. Jeśli mamy szpiczaka plazmocytowego, który spełnia kryteria aktywności terapii – zgodnie z nową definicją, to tylko szpiczak aktywny jest definiowany jako szpiczak plazmocytowy; postaci nieaktywne to jest szpiczak tlący, który nie wymaga leczenia – czyli mamy chorobę wymagającą leczenia i jeśli jest to leczenie pierwszej linii, to najważniejszy jest wiek pacjenta i potencjalna kwalifikacja do procedury autologicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych szpiku. Przy wyborze kolejnych terapii zwracamy uwagę na to, jakie terapie były wcześniej stosowane, profil toksyczności, choroby współistniejące. Niektóre leki mają większą kardiotoksyczność, niektóre powodują polineuropatię i nie mogą być stosowane u danego pacjenta. No i na koniec bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, z tym że tutaj one są mniej interpretowane jako terapie celowane, czyli nie mamy takich terapii, które na przykład hamują określone kinazy, które napędzają choroby, tak jak jest to w onkologii. Tutaj mówimy o ryzyku cytogenetycznym, które wiąże się z gorszym rokowaniem chorych na szpiczaka plazmocytowego. I to nie jest tak, że mamy leczenie, które jest skuteczniejsze u chorych wysokiego ryzyka. My się cieszymy, jeśli mamy leczenie równie skuteczne u chorych wysokiego ryzyka, jak i u chorych standardowego ryzyka. I takie leczenie mamy, to jest terapia ixazomib, dexametazon, od 1 stycznia tego roku przesunięta do terapii pacjentów w pierwszym nawrocie, co jest dobrą informacją dla chorych na szpiczaka plazmocytowego w Polsce.

A jak wygląda kwestia uodparniania się na leki? W cukrzycy na przykład pacjenci często przechodzą z jednych terapii na inne, w stwardnieniu rozsianym też neurolodzy mówią o tym, że po pewnym okresie te leki powinny zostać wymieniane na kolejne, jeżeli przestają działać. Czy tu też mamy do czynienia z takim zjawiskiem?

Prof. Krzysztof Giannopoulos: U chorych na szpiczaka plazmocytowego również możemy mówić o pewnym nabywaniu odporności na terapie, które niestety jest wpisane w charakterystykę choroby. To jest charakterystyka, gdzie widzimy ewolucję klonalną, czyli jakby biologicznie wiemy, dlaczego to się dzieje. Wiemy, że ten szpiczak inaczej wygląda przy rozpoznaniu, inaczej wygląda przy pierwszym nawrocie, drugim, trzecim. To nie jest ta sama choroba, dlatego wymaga różnego leczenia, plus to leczenie, które jest stosowane w aktualnej linii leczenia, przestaje w pewnym momencie działać - to są różne mechanizmy. I w zależności od tego, jakie leczenie było stosowane przy wyborze kolejnej linii leczenia, zwracamy uwagę na to, żeby raczej dobierać nowsze generacje leków, inne grupy terapeutyczne, albo łączyć je w dotychczas  niestosowanych skojarzeniach.

Jeśli chodzi o leczenie szpiczaka plazmocytowego, to bardzo dużo już się udało zrobić. Co jeszcze pozostało do załatwienia?

Łukasz Rokicki: Bardzo dużo się udało, to prawda, ale cały czas przed nami bardzo dużo wyzwań. Wynikają one z tego, że pacjenci, którzy wiele lat temu zaczynali swoją przygodę z leczeniem szpiczaka plazmocytowego, korzystało z terapii lekowych, które dopiero są teraz dostępne, i niestety ich remisje były bardzo krótkie, a programy lekowe, które weszły od 2019 roku, spowodowały, że oni nie mogą z nich korzystać, ponieważ są w czwartej, piątej linii leczenia, albo w wyższych. Tak naprawdę linie leczenia nas ograniczają w tym, żeby pacjenta dalej leczyć.

Apelujemy o to, żeby, po pierwsze, terapie były zindywidualizowane pod danego pacjenta, żeby lekarz miał wybór, czym leczy, żeby nie był uzależniony od programu lekowego. Apelujemy także mocno o dostęp do nowych terapii przeciwciałami monoklonalnymi, takimi jak isatuximab, elotuzumab, daratumumab oraz o to, żeby, już niebawem były dostępne kolejne linie leczenia, kolejne specyfiki, miejmy nadzieję, że w przyszłości również CAR-T.

Zarówno choroby, jak i poszczególne leki mogą powodować u pacjentów powikłania w różnych narządach. Czy w przypadku szpiczaka też jest ten problem, a jeśli tak, to co z nim można robić? 

Łukasz Rokicki: Szpiczak jest na tyle specyficzną chorobą, że w momencie, kiedy jest ona bardzo zaawansowana, to w pierwszej kolejności są uszkodzone kości. Powikłania kostne są bardzo duże i musimy szybko interweniować. Ale drugim efektem ubocznym choroby jest powikłanie nerkowe, pacjenci ten narząd bardzo szybko uszkadzają i musimy bardzo szybko działać. Tak naprawdę jednak pole działania jest bardzo ograniczone ze względu na to, że nie wszystkie leki możemy podać, ponieważ bardzo mocno wpływają na nerki. Rozwiązaniem tego problemu jest chociażby procesowany teraz isatuximab, który niejako znosi te bariery w podawaniu leku i może, po pierwsze, pomóc na chorobę podstawową, jaką jest szpiczak i po drugie, nie obciążać tym nerek.

Polecamy także:

Prof. K. Giannopoulos: dobór terapii szpiczaka jak układanie puzzli

G. Basak: hematologia to specjalizacja dla wytrwałych