Autor : Aleksandra Kurowska
2021-10-27 10:42
-Fizjoterapia bywa bardzo często ograniczona poprzez wzmożone napięcie mięśniowe. Jeżeli jest ono wzmożone w sposób średni lub znaczny, to możemy dzisiaj w Polsce pacjentom zaoferować program lekowy, czyli refundowaną w 100 proc. metodę leczenia. Polega ona na podawaniu bezpośrednio do mięśni spastycznych toksyny botulinowej. mówi prof. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Publikujemy kolejny materiał w ramach redakcyjnego "Tygodnia z udarami".
Aleksandra Kurowska: Panie profesorze, kogo dotyczą udary w Polsce i jakie są ich konsekwencje w dłuższej perspektywie?
Prof. Jarosław Sławek: Udary dotyczą głównie ludzi starszych, po 60.- 70. roku życia, szczególnie tych, którzy są obciążeni nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, hiperlipidemią, paleniem papierosów, piciem alkoholu - takim nadmiarowym. Ale 15 proc. udarów dotyczy ludzi poniżej 45. roku życia – to dość spora grupa, biorąc pod uwagę dane epidemiologicznie w Polsce, które mówią, że wszystkich udarów jest około 200 na 100 tys. populacji na rok. To daje nam 70- 80 tysięcy udarów rocznie w całej Polsce – jako nowych zachorowań. Jest to więc jedna z bardziej powszechnych chorób o znaczeniu populacyjnym. Udary są też jedną z głównych przyczyn nadmiarowych zgonów - po chorobach sercowo- naczyniowych i po nowotworach w Europie, a na świecie drugą.
Jakie są późniejsze konsekwencje udaru, jeżeli udało nam się pacjenta odratować, trafił w odpowiednim czasie na oddział, co dzieje się dalej?
Udar to pierwsza przyczyna niepełnosprawności pacjentów po 60. roku życia. To oznacza, że konsekwencje udaru są bardzo poważne. W przypadkach udarów, które przebiegają z niedowładem kończyn to niepełnosprawność udarowa wynikająca z ograniczenia funkcji kończyny górnej, kończyny dolnej, zaburzeń chodu. Rozwija się też z czasem zjawisko, które nazywamy spastycznością, czyli wzmożone napięcie mięśniowe, które znacznie ogranicza rehabilitację.
Udary dają bardzo szerokie spektrum objawów i konsekwencji, bo mogą się objawić zaburzeniami widzenia, o charakterze niedowidzenia części pola i ten problem może pacjentowi pozostać. Wtedy pacjent ma problemy z poruszaniem, czytaniem, prowadzeniem samochodu i szeregiem innych czynności. Problemy mogą dotyczyć też ośrodków mowy - wtedy pozostałością są zaburzenia np. o charakterze afatycznym, czyli kiedy chory nie może dobrze zrozumieć co się do niego mówi lub też nie może formułować prawidłowo zdań. Może to być zaburzenie mowy o charakterze dyzartrycznym, kiedy mowa jest niewyraźna, bełkotliwa, spowolniała. Mogą to być zaburzenia równowagi - w przypadku udaru móżdżku czy pnia mózgu.
Mamy więc w przypadku udarów niezwykle szerokie spektrum różnych powikłań, a do tego jeszcze dochodzą powikłania niebezpośrednio związane z ostrą fazą udaru jak np. napady padaczkowe, które rozwijają się u 5 proc. do nawet 15 proc. chorych w ciągu 2 lat. U chorych po udarze często też pojawia się depresja poudarowa dotycząca aż 30 proc. chorych, nawet we wczesnym okresie zaraz po udarze, co znacznie utrudnia rehabilitację pacjentów. To są także zaburzenia poznawcze, które czasami prowadzą do tzw. otępienia naczyniowego.
Kolejny poważny problem to ból ośrodkowy, dotyczący około co dziesiątego pacjenta. Chodzi o połowiczy ból, który jest bardzo trudny do kontroli lekami przeciwbólowymi i dodatkowo utrudnia rehabilitację. W wyniku udaru dochodzi też do uszkodzenia różnych funkcji wyższych: zespołu zaniedbywania stronnego, kiedy chory nie postrzega jednej strony ciała albo też nie spostrzega, że ma niedowład w kończynach, wydaje mu się, że te kończyny poruszają się prawidłowo, a tak naprawdę leżą bezwładnie na łóżku.
Wiele z negatywnych efektów udaru poddajemy rehabilitacji - dostosowanej do potrzeb czyli ruchowej (kinezyterapii), terapii logopedycznej, terapii zajęciowej, polegającej na tym, żeby pacjenta przystosować do funkcjonowania w kuchni, łazience, łóżku, przechodzenia z łóżka na fotel, z wózka na łóżko. A część ma charakter działań farmakologicznych np. w spastyczności poudarowej czyli tym bardzo silnym i przykrym wzmożeniu napięcia mięśniowego, możemy stosować różne metody terapii również wspomagane farmakologicznie.
Jakiego typu jest to wspomaganie poza fizjoterapią?
Fizjoterapia bywa bardzo często ograniczona poprzez wzmożone napięcie mięśniowe. Jeżeli jest ono wzmożone w sposób średni lub znaczny, to możemy dzisiaj w Polsce pacjentom zaoferować program lekowy, czyli refundowaną w 100 proc. metodę leczenia. Polega ona na podawaniu bezpośrednio do mięśni spastycznych toksyny botulinowej. Ten program działa już od kilku lat. Od 2014 r. stał się refundowany w zakresie kończyny górnej, potem w kończynie dolnej, a od tego roku mamy program zintegrowany dla pacjenta ze spastycznością, niezależnie czy jest to kończyna górna czy dolna. Możemy leczyć i jedno i drugie.
O toksynie botulinowej zwykle mówi się w kontekście botoksu i medycyny estetycznej. Na czym polega jej wykorzystanie u osób z udarami?
Toksyna botulinowa obniża napięcie mięśni najskuteczniej ze wszystkich leków. Mamy też kilka leków doustnych, które tak działają: Baklofen, Diazepam, Tyzanidyna, ale te wszystkie leki u chorych po udarze mózgu nie są szczególnie wskazane, szczególnie w wyższych dawkach, które mogą przynieść jakiś efekt w leczeniu spastyczności. Powodem są działania niepożądane: leki te dają senność, splątanie, pogorszenie funkcji poznawczych, nadmierne obniżenie ciśnienia, zaburzenia równowagi z ryzykiem upadku, także inne bardzo niekorzystne działania. W przypadku Diazepamu (np. relanium) dochodzi także ryzyko uzależnienia.
Z kolei toksyna botulinowa jako lek podawany miejscowo, bez działań ogólnoustrojowych, jest po pierwsze najskuteczniejsza w obniżaniu napięcia i najbardziej bezpieczna, mimo tej groźnej nazwy „toksyna”. I jak już wspomniałem- jest w 100 proc. refundowana.
Programy lekowe mają to do siebie, że nie wszędzie można z nich skorzystać. Nie jest to tak proste jak w refundacji aptecznej. Gdzie chory powinien się udać?
Mamy w Polsce sieć ośrodków, które zajmują się leczeniem toksyną botulinową. To leczenie odbywa się 3 razy do roku, czyli w odstępach mniej więcej 4-miesięcznych. Podajemy lek pod kontrolą ultrasonografii, czyli możemy zobaczyć dokładnie te mięśnie, w które chcemy podać lek, żeby zwiększyć precyzję i skuteczność leczenia i poprawić bezpieczeństwo.
Jak szybko widać efekty?
Podanie toksyny botulinowej powoduje obniżenie napięcia w ciągu dwóch tygodni od podania leku i ten efekt utrzymuje do 3-4 miesięcy od podania. To jest takie dogodne okno terapeutyczne, również do prowadzenia efektywnej fizjoterapii.
Fizjoterapeuci czasami się boją, że my podając toksynę botulinową po udarze zabieramy im pacjentów, niektórzy nie kierują swoich pacjentów na wstrzyknięcia, a to jest właśnie metoda, która ma fizjoterapeutom ułatwić zadanie. Czasami napięcie mięśniowe, spastyczność, jest tak nasilona, że fizjoterapeuta z pacjentem nie osiąga kolejnych etapów poprawy sprawności, ponieważ napięcie powoduje znaczne ograniczenie ruchów, powoduje ból. Dodatkowo spastyczność z czasem powoduje szereg niekorzystnych zmian w samych mięśniach, które zaczynają włóknieć, nawet wapnieć, stawy zaczynają się usztywniać, więc ograniczenie ruchów zostaje utrwalone i tworzą się tzw. przykurcze. Poza tym ból jest dość częstym zjawiskiem w spastyczności, i ten ból wtórny związany z przykurczami bywa później nie do wyleczenia.
Chodzi przede wszystkim o komfort życia - stałe uczucie wzmożonego napięcia po jednej stronie ciała jest dla pacjentów bardzo nieprzyjemne. Zaciśnięcie ręki w pięść, zgięcie w stawie nadgarstkowym czy łokciowym uniemożliwia obcinanie paznokci, mycie ręki. Pacjenci z wieloletnią spastycznością ręki przyjeżdżają czasami do nas i w środku ręki mają żywe rany związane z tym, że tworzą się odleżyny, ta ręka jest tak zaciśnięta, że nie można jej umyć, jest ciągle spocona i dochodzi do infekcji skóry. To bardzo poważne powikłanie. Pacjenci ze spastycznością maja kłopoty z ubraniem rękawiczki, ubraniem rękawów, nogawek, przemieszczaniem się z wózka na fotel, nie mówiąc już o takich funkcjach jak przytrzymanie sobie jakiegoś przedmiotu, żeby drugą ręka coś obsłużyć np. przytrzymać torebkę, wyjąć coś z tej torebki czy przytrzymać bochenek chleba, żeby prawą ręka ukroić sobie kromkę. To rzeczy których zdrowy człowiek nie jest sobie w stanie wyobrazić. Ręka jest przykurczona w stawie łokciowym, chcemy ja wyciągnąć i sięgnąć po coś, ale nie jesteśmy w stanie, bo to napięcie nas powstrzymuje. To samo dotyczy nadgarstka, takie skrajne zgięcie nadgarstka uciska także nerw pośrodkowy, który przebiega w kanale nadgarstka i może być powodem bardzo przykrego bólu w tzw. zespole cieśni nadgarstka.
Mamy więc szereg powodów, żeby spastyczność leczyć, ale w Polsce niestety nie wykorzystujemy tej metody leczenia. Co roku nowych kandydatów do leczenia powinno być 7-8 tys.- tak wynika z danych epidemiologicznych. Do tego możemy leczyć także chorych, którzy są po udarze 2-5 i więcej lat i też mają spastyczność. Inny jest wtedy cel leczenia, ale chorzy też się do programu kwalifikują, nie ma tu żadnych ograniczeń czasowych.
A ilu pacjentów leczymy co roku?
Dane z końca ubiegłego roku wskazują, że w Polsce leczonych jest 2 tys. chorych. Czyli albo pacjenci o tym leczeniu nie wiedzą albo lekarze rodzinni i neurolodzy o tym nie wiedzą lub informacji tych nie przekazują. Albo nie wiedza o tym także lekarze rehabilitacji i fizjoterapeuci. Żeby wyjść naprzeciw zapotrzebowaniu, jeszcze bardziej ułatwić dostęp do leczenia, poszerzono program lekowy właśnie o grupę lekarzy rehabilitacji, którzy teraz mogą się starać o jego realizację.
Prowadzimy jako Towarzystwo szeroko zakrojony cykl szkoleń, uczymy nowe ośrodki podawania tego leku, mam nadzieje że to przyczyni się, łącznie z szeroką informacją prasowa czy medialną, do zwiększenia liczby pacjentów, którym uda się pomóc. Chcemy by pacjenci, ich bliscy oraz medycy wiedzieli o tej metodzie leczenia i częściej z niej korzystali, bo ma to wpływ na jakość życia osób po udarze oraz często na tempo i efektywność powrotu do sprawności.
Bardzo dziękujemy za rozmowę.
Zobacz także:
Udary - podstawowe informacje (infografika)
Udar mózgu: profilaktyka, leczenie, rehabilitacja
Prof. A. Witkowski o sytuacji w kardiologii, zmianach w leczeniu
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl