Aleksandra Kurowska: W jakich chorobach płuc mamy obecnie refundowane leczenie biologiczne?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: Nowoczesne formy leczenia, czyli terapia celowana i personalizowana, są stosowane w chorobach płuc bardzo szeroko. Trzeba pamiętać o tym, że leczenie personalizowane całkowicie zrewolucjonizowało - w pozytywnym znaczeniu - leczenie raka płuca. Od tego wskazania zaczęło się szerokie stosowanie medycyny precyzyjnej w pulmonologii.

Od kilku lat widoczny jest też istotny postęp w leczeniu ciężkiej astmy oskrzelowej. W ramach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia mamy zagwarantowany dostęp do szerokiej gamy terapii biologicznych dedykowanych tej grupie chorych. Kilkanaście lat temu, w 2012 r., zaczynaliśmy od przeciwciał monoklonalnych anty-IgE, a obecnie stosujemy również przeciwciała monoklonalne anty-IL-5/IL-5R, anty-IL-4/IL-13 oraz anty-TSLP. Wskazania do leczenia biologicznego w astmie są bardzo dobrze zdefiniowane, stąd też m.in. wynika jego wysoka skuteczność.  W większości przypadków obserwujemy znaczącą poprawę kontroli choroby.

Jak te terapie wpływają na codzienne życie pacjentów z astmą?

Jak wspominałam, leczenie biologiczne jest dedykowane chorym na astmę ciężką, u których nie udaje się opanować objawów, a szczególnie epizodów zaostrzeń astmy, pomimo eskalacji leczenia farmakologicznego. Zaostrzenie astmy oskrzelowej objawia się przede wszystkim nasiloną dusznością i nierzadko całkowicie unieruchamia pacjenta.

Proszę pamiętać, że astma oskrzelowa dotyka chorych w każdym wieku; wielu z nich jest aktywnych zawodowo - oni powinni i chcą żyć normalnie, pełnią życia. Nawracające zaostrzenia powodują, że egzystencja pacjenta i nierzadko jego bliskich koncentruje się wokół choroby i jest ograniczona przez lęk przed kolejnym epizodem duszności. I tutaj leki biologiczne wprowadziły zdecydowaną zmianę. Dzięki postępowi naukowemu zidentyfikowano szlaki przekaźnictwa sygnałów, których aktywność odpowiada za trudny obraz choroby, jej źle kontrolowany przebieg. Stosując nowoczesne narzędzie, jakim są przeciwciała monoklonalne, możemy w bardzo precyzyjny sposób wpływać na te mechanizmy i uzyskać lepszą kontrolę choroby.

A co z innymi chorobami? Mówiliśmy o raku płuca i astmie. Gdzie jeszcze w chorobach płuc leczenie biologiczne jest już opracowane i zmienia sytuację pacjentów?
Największe doświadczenie z terapiami precyzyjnymi zdobyliśmy w raku płuca i astmie oskrzelowej. Szczęśliwie jednak leczenie biologiczne znajduje zastosowanie w kolejnych jednostkach chorobowych, w szczególności należy tu wspomnieć o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP).

To powszechny problem zdrowotny, o którym nadal mówi się za mało, chociaż na POChP choruje ok. 1,6 mln Polaków, a corocznie umiera prawie 9 tys. osób. To są przytłaczające liczby.

Jak leczy się POChP?

POChP jest chorobą przewlekłą i niestety postępującą. Podstawą leczenia farmakologicznego są wziewne leki bronchodilatacyjne z grupy beta-mimetyków i cholinergików, zwłaszcza te o długim czasie działania, które działają głównie objawowo, poprawiając parametry wentylacyjne. U części chorych, szczególnie tych z nawracającymi zaostrzeniami POChP lub ze współistnieniem POChP i astmy oskrzelowej, stosowane są również wziewne glikokortykosteroidy. W razie ciężkiego przebiegu POChP i złej kontroli objawów sięgamy po leczenie trójlekowe, obejmujące wszystkie wspomniane grupy leków. Warto podkreślić, że terapie te są w Polsce dostępne i refundowane. Farmakoterapię można też wesprzeć rehabilitacją pulmonologiczną, w miarę jej dostępności, a przy współistnieniu przewlekłej niewydolności oddychania wdrożyć przewlekłą tlenoterapię w warunkach domowych.

Żadna z wymienionych form leczenia nie umożliwia jednak precyzyjnej kontroli mechanizmów odpowiedzialnych za postęp choroby i narastanie jej objawów.

Odpowiedzią na te potrzeby są leki biologiczne. Ich miejsce w leczeniu POChP to obecnie bardzo gorący temat, szeroko dyskutowany w Europie. Na ten moment Europejska Agencja Leków zaakceptowała dwie formy leczenia biologicznego: przeciwciała anty-IL-4/IL-13 (dupilumab) oraz anty-IL-5 (mepolizumab), ukierunkowane na odmienne ścieżki przekaźnictwa, różne mechanizmy warunkujące patomechanizm POChP. Oba leki mają również mocną rekomendację ze strony eksperckich zaleceń ogólnoświatowych (GOLD). Badania kliniczne opublikowane w minionym roku wydają się potwierdzać, że wybór zwłaszcza tego pierwszego mechanizmu, skierowanego przeciwko interleukinie 4 i interleukinie 13, był strzałem w dziesiątkę.

O jaką grupę chorych chodzi?

Dobrze zaplanowane i przeprowadzone badania kliniczne wykazały, że w precyzyjnie zdefiniowanej podgrupie chorych na POChP dołączenie terapii biologicznej pozwala na uzyskanie znaczącej poprawy. W przypadku przeciwciała anty-IL-4/IL-13 (dupilumab) kryterium kwalifikującym do leczenia jest brak dostatecznej kontroli objawów i nawracające  zaostrzenia choroby, pomimo zastosowania maksymalnych dawek leczenia trójlekowego, a także obecność w obrazie klinicznym cech przewlekłego zapalenia oskrzeli przy podwyższonym poziomie granulocytów kwasochłonnych we krwi. Dołączenie dupilumabu do optymalnego leczenia trójlekowego skutkowało  w tej grupie chorych nie tylko znaczącym zmniejszeniem liczby umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń choroby oraz nasilenia jej objawów, ale również poprawą w zakresie parametrów czynnościowych płuc oraz jakości życia. Skuteczność przeciwciał anty-IL-5 (mepolizumab) również oceniono w populacji chorych na POChP z częstymi zaostrzeniami choroby w wywiadzie i podwyższoną liczbą eozynofilów we krwi, jednak bez kryterium fenotypu przewlekłego zapalenia oskrzeli. Dodanie mepolizumabu do wcześniej stosowanej optymalnej terapii POChP pozwoliło na znaczące ograniczenie liczby umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń.

Na obecną chwilę terapie biologiczne dla chorych na POCHP nie są w Polsce objęte refundacją, aczkolwiek Ministerstwo Zdrowia rozważa taką możliwość.

POChP, zwłaszcza przebiegająca ze złą kontrolą objawów i zaostrzeń, jest istotnym problemem zdrowotnym w kontekście wydatkowania środków Narodowego Funduszu Zdrowia, a także czasu i zaangażowania kadry medycznej.

Istotne, aczkolwiek rzadko podkreślane, są też koszty społeczne i ekonomiczne POChP związane z brakiem aktywności zawodowej pacjenta oraz włączeniem członków rodziny w opiekę nad chorym.

W Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad projektem ustawy o receptach, w którym ma zostać dopisana czwarta kategoria, pozwalająca na to, by część leków biologicznych i biopodobnych trafiała bezpośrednio do aptek ogólnodostępnych. Czy to dobry pomysł w przypadku chorób płuc?

Wszystko zależy od szczegółowych rozwiązań zaproponowanych w ustawie, ale również od aspektów praktycznych związanych z konkretnym preparatem, zwłaszcza formą jego podania. Część terapii onkologicznych z zakresu medycyny precyzyjnej ma postać tabletek; w takim wypadku pacjent mógłby mieć do nich dostęp bez angażowania ośrodka. Ma to głęboki sens; wymaga jednak bardzo wnikliwego rozważenia struktury opieki nad tymi chorymi.

Jeśli chodzi o leki biologiczne, konkretnie przeciwciała monoklonalne, niektóre z nich mogą być podawane podskórnie. Przypuszczam, że część chorych będzie w stanie i w pełnym komforcie realizować podanie leku w warunkach domowych. Mamy już podobne doświadczenia u pacjentów z chorobami rzadkimi. Absolutnie dostrzegam więc taką możliwość i uważam, że udostępnienie tego rozwiązania dla wybranych chorych ma głęboki sens. Natomiast część preparatów wymaga podania dożylnego, co bezwzględnie wiąże się z zaangażowaniem wykwalifikowanego personelu medycznego. Leki biologiczne stosowane w POChP i astmie są dobrze tolerowane, dlatego podanie poza ośrodkiem nie rodzi niepokoju. Uważam więc , że dostępność leków w aptekach powinna być rozważana indywidualnie w przypadku konkretnych cząsteczek, zależnie od warunków podania i ewentualnego ryzyka.

Polecamy także:

Prof. Niedoszytko: Alergia na ukąszenie? To może być rzadki nowotwór