ADHD jest obecnie rozpoznawane przede wszystkim na podstawie nieuwagi, nadpobudliwości i impulsywności. Nowy model teoretyczny proponuje szersze spojrzenie: zamiast opisywać ADHD wyłącznie przez trzy grupy objawów, ujmuje je jako zaburzenie regulacji obejmujące cztery funkcjonalne domeny. Są to:

• regulacja energii - naprzemienne stany obniżonej aktywności, zmęczenia i trudności z mobilizacją lub nadmierna aktywność;

• regulacja uwagi - naprzemienne stany nieuwagi lub nadmierne, trudne do przerwania skupienie, określane jako hiperfokus;

• aktywacja behawioralna - naprzemienne stany prokrastynacji i trudności z rozpoczęciem działania lub szybkie, impulsywne reagowanie;

• przetwarzanie emocji - naprzemienne stany silnej reaktywności emocjonalnej lub trudności z rozpoznawaniem oraz nazywaniem własnych emocji, czyli aleksytymia.

Zgodnie z hipotezą leżącą u podstaw modelu osoba z ADHD może - zależnie od sytuacji i charakteru zadania - przechodzić między odmiennymi stanami na czterech osiach funkcjonowania: od pobudzenia do braku energii, od impulsywnego działania do prokrastynacji i trudności z rozpoczęciem zadania, od rozproszenia uwagi do hiperfokusu oraz od nadmiernej reaktywności emocjonalnej do osłabionego rozpoznawania własnych emocji. Model wiąże tę zmienność z dwoma trybami sygnalizacji dopaminowej: względnie obniżoną aktywnością toniczną, utrudniającą mobilizację do zadań rutynowych, monotonnych lub mało nagradzających, oraz nadmiernie silną odpowiedzią fazową wywoływaną przez bodźce nowe, pilne, fascynujące albo oferujące natychmiastową nagrodę. W rezultacie ta sama osoba może długo odkładać nieinteresujące zadanie, a jednocześnie niemal natychmiast angażować się w aktywność, która ją pochłania i pozostać w hiperfokusie przez wiele godzin.

Model zakłada ponadto, że osoby z ADHD różnią się progiem aktywacji dopaminowej. Niektóre z nich mogą stosunkowo łatwo przechodzić w stany podwyższonej aktywacji i pozostawać w nich dłużej, częściej przejawiając nadpobudliwość, impulsywność, hiperfokus lub intensywne reakcje emocjonalne. Inne mogą potrzebować znacznie większej dawki nowości, pilności, nagrody lub zewnętrznej stymulacji, aby osiągnąć taki stan, i mogą wchodzić w niego jedynie sporadycznie. Znacznie częściej funkcjonują one w stanie obniżonej aktywacji, który - zgodnie z hipotezą - wiąże się z osłabioną toniczną sygnalizacją dopaminową, przez co częściej doświadczać braku energii, trudności z rozpoczynaniem zadań, prokrastynacji, nieuwagi i osłabionej świadomości emocjonalnej. Profile te nie stanowią stałych podtypów ADHD, a proponowany związek między progiem aktywacji a sygnalizacją dopaminową nadal wymaga bezpośredniego zbadania.

Możliwa zmiana w diagnostyce ADHD

Najbardziej bezpośrednią konsekwencją przyjęcia modelu byłoby przesunięcie punktu ciężkości z pytania „czy pacjent jest nadpobudliwy?” na pytanie „w jaki sposób reguluje energię, uwagę, rozpoczęcie działania i emocje - oraz jak zmienia się to zależnie od sytuacji?”. Mogłoby to pomóc w rozpoznawaniu osób, których trudności są poważne, lecz słabo widoczne dla otoczenia. Dotyczy to szczególnie dziewcząt i kobiet, u których ADHD częściej może przyjmować mniej zakłócającą otoczenie postać (z wyższym progiem aktywacji): z przewlekłym zmęczeniem, prokrastynacją, nieuwagą, napięciem emocjonalnym, niską samooceną i trudnościami z uruchomieniem działania.

Obowiązujące kryteria są silnie związane z objawami łatwymi do zaobserwowania - ruchliwością, przeszkadzaniem czy impulsywnym zachowaniem. Model czterowymiarowy zwraca natomiast uwagę również na doświadczenia wewnętrzne. Jeśli zostałby potwierdzony, mógłby ograniczyć sytuacje, w których ADHD pozostaje nierozpoznane aż do dorosłości albo jest mylone między innymi z depresją lub zaburzeniami lękowymi. Nie oznaczałoby to jednak uznania zmęczenia, hiperfokusu czy prokrastynacji za samodzielne dowody ADHD. Zjawiska te występują także w innych zaburzeniach i stanach zdrowotnych. Ich ocena nadal wymagałaby analizy rozwoju objawów, ich obecności w różnych środowiskach, współwystępujących problemów, snu, nastroju oraz możliwych przyczyn medycznych.

Od jednej diagnozy do indywidualnego profilu

Dalekosiężnym skutkiem przyjęcia modelu mogłoby być uzupełnienie rozpoznania ADHD o indywidualny profil czterech domen. Dwie osoby z tą samą diagnozą mogłyby wówczas otrzymać znacznie bardziej precyzyjny opis swoich trudności. Taki profil mógłby pokazywać między innymi:

• co ułatwia rozpoczęcie działania;

• jak na funkcjonowanie wpływają nagroda, nowość, presja czasu i zewnętrzna struktura;

• czy uwaga łatwo się rozprasza, czy raczej „blokuje” na jednej czynności;

• jak zmieniają się poziom energii i reakcje emocjonalne;

• które trudności powodują największe upośledzenie codziennego funkcjonowania.

W praktyce diagnostyka mogłaby stać się bardziej dynamiczna i kontekstowa. Zamiast opierać się niemal wyłącznie na częstotliwości objawów, uwzględniałaby również warunki, w których zachowanie się zmienia.

Perspektywa leczenia precyzyjnego

Na tę chwilę, model nie uzasadnia zmiany leczenia ani sposobu dawkowania leków. Autor modelu, dr hab. n. med. Jarosław Jóźwiak wyraźnie wskazuje, że jego użyteczność terapeutyczna musi zostać najpierw sprawdzona w badaniach prospektywnych. Jeżeli jednak profile czterowymiarowe okazałyby się wiarygodnymi predyktorami odpowiedzi na terapię, ich konsekwencje byłyby daleko idące. Badania mogłyby ustalić, czy określony profil wiąże się z:

• większą skutecznością konkretnych leków lub interwencji niefarmakologicznych;

• odmienną zależnością między dawką leku a efektem;

• różnym ryzykiem działań niepożądanych;

• potrzebą silniejszego wsparcia w zakresie rozpoczynania zadań, regulacji emocji albo elastycznego przenoszenia uwagi.

Otwierałoby to drogę do psychiatrii precyzyjnej, w której leczenie dobiera się nie tylko do etykiety diagnostycznej i ogólnego nasilenia objawów, lecz także do mechanizmu i profilu funkcjonowania konkretnego pacjenta.

Nowy program badań nad ADHD 

Model może mieć szczególnie poważne konsekwencje dla nauki. Współczesne badania często traktują osoby z ADHD jako jedną grupę biologiczną. Tymczasem zróżnicowane profile aktywacji mogą zacierać rzeczywiste zależności genetyczne, neurobiologiczne i terapeutyczne. Jeśli proponowany model jest trafny, brak podziału uczestników według ich profilu aktywacji może częściowo wyjaśniać, dlaczego badania neuroobrazowe i molekularne przynoszą niekiedy niejednoznaczne lub sprzeczne wyniki. Centralną hipotezą biologiczną modelu jest możliwość zaburzenia równowagi między tonicznym, względnie stałym poziomem sygnalizacji dopaminowej a fazowymi odpowiedziami wywoływanymi przez nowość, nagrodę lub bodziec o dużym znaczeniu. Dotychczasowe badania wskazują na nieprawidłowości związane z dopaminą na poziomie grupowym, ale nie wykazały proponowanych zmian stanów dopaminergicznych u tych samych osób.

Hipoteza, nie nowa klasyfikacja

Artykuł jest pracą koncepcyjną i hipotezotwórczą, a nie badaniem klinicznym ustanawiającym nowe kryteria ADHD. Nie przedstawia nowych danych eksperymentalnych. Proponowany układ czterech domen wymaga walidacji psychometrycznej, podłużnej, neurobiologicznej i prognostycznej. Znaczenie modelu polega na sformułowaniu sprawdzalnych przewidywań oraz połączeniu zjawisk, które są dobrze znane osobom z ADHD, lecz pozostają słabiej reprezentowane w oficjalnym obrazie diagnostycznym. Jeżeli przewidywania modelu zostaną potwierdzone w niezależnych badaniach, ADHD mogłoby być w przyszłości opisywane nie jako jednolity zestaw deficytów, lecz jako dynamiczne zaburzenie regulacji, którego przejawy zależą od osoby, sytuacji i rodzaju bodźców. Byłaby to zmiana sięgająca od gabinetu diagnostycznego, przez dobór leczenia, aż po sposób poszukiwania biologicznych markerów zaburzenia.

Nowe spojrzenie na ADHD u kobiet

Przez długi czas ADHD opisywano przede wszystkim na podstawie zachowań, które łatwo zauważyć: nadruchliwości, impulsywności, przeszkadzania na lekcjach czy trudności z przestrzeganiem zasad. Taki obraz pasuje do części osób z ADHD, ale znacznie gorzej oddaje doświadczenia wielu dziewcząt i kobiet. Ich trudności częściej pozostają ukryte. Zamiast biegać po klasie, dziewczynka może odpływać myślami. Zamiast podejmować widoczne ryzyko, godzinami nie potrafi rozpocząć pracy domowej. Nie przeszkadza innym, ale żyje w ciągłym napięciu, próbuje nadrabiać zaległości i wkłada ogromny wysiłek w to, aby jej problemy pozostały niezauważone.

W dorosłości może słyszeć, że jest chaotyczna, leniwa, zbyt emocjonalna albo niewystarczająco zdyscyplinowana. Nierzadko sama dochodzi do podobnych wniosków. Dopiero po wielu latach okazuje się, że trudności z organizacją, uruchamianiem działania, regulacją uwagi i emocji mogą być częścią ADHD. Jak pokazują badania, za późne rozpoznanie płaci często wysoką cenę. Problem nie musi polegać na tym, że ADHD u kobiet ma mniejsze nasilenie. Czasem jest ono po prostu mniej widoczne dla otoczenia i słabiej reprezentowane w tradycyjnym opisie zaburzenia.

Kogo łatwiej zauważyć?

Wyobraźmy sobie dwoje dzieci z podobnym poziomem trudności. Pierwsze nie potrafi usiedzieć na miejscu, odpowiada bez zgłaszania się, przerywa nauczycielowi i szybko reaguje złością. Jego zachowanie wpływa na całą klasę. Dorośli zaczynają szukać przyczyny, ponieważ problem staje się niemożliwy do przeoczenia. Drugie dziecko siedzi cicho, lecz nie śledzi lekcji. Zapomina polecenia, gubi rzeczy, odkłada zadania i nie kończy rozpoczętej pracy. Być może dzięki wysokiej inteligencji, pomocy rodziców lub wielogodzinnemu nadrabianiu nadal uzyskuje dobre oceny. Nie zakłóca jednak porządku, dlatego jego cierpienie łatwo uznać za brak systematyczności albo nadmierną wrażliwość. Pierwszy obraz częściej kojarzy się z chłopcami, a drugi z dziewczętami, choć oba wzorce mogą występować u każdej płci. Co więcej, dostępne badania nie pozwalają jeszcze stwierdzić, że proponowane profile biologiczne są specyficzne dla kobiet. Wiemy jednak, że dziewczęta i kobiety z ADHD są częściej rozpoznawane późno, a mniej widoczne i bardziej uwewnętrznione objawy mogą się do tego przyczyniać.

Wysoki próg aktywacji - niewidoczny problem

Szczególne znaczenie dla rozumienia ADHD u kobiet może mieć pojęcie progu aktywacji behawioralnej wprowadzonego w nowym modelu. Jest to minimalna siła bodźca potrzebna, aby rozpocząć i podtrzymać działanie ukierunkowane na cel.

Na jego przekroczenie mogą wpływać:

• zainteresowanie,

• nowość,

• przewidywana nagroda,

• znaczenie emocjonalne,

• presja czasu,

• rywalizacja,

• zewnętrzna struktura,

• obecność drugiej osoby.

Przy stosunkowo niskim progu atrakcyjny bodziec szybko uruchamia działanie. Sprzyja to zachowaniom impulsywnym, które są widoczne i stosunkowo dobrze reprezentowane w kryteriach ADHD. Przy wysokim progu sama wiedza, że coś jest ważne, może nie wystarczyć. Kobieta wie, że powinna wykonać telefon, wysłać dokument lub przygotować się do spotkania. Chce to zrobić i obawia się konsekwencji zwlekania, ale nadal nie może rozpocząć. Dopiero pilny termin, silne zainteresowanie albo zewnętrzna presja wywołują nagłą mobilizację. Taki wzorzec łatwo pomylić z lenistwem, brakiem ambicji lub nieodpowiedzialnością. Problem nie musi jednak polegać na braku motywacji w potocznym znaczeniu. Intencja jest obecna, ale nie przekłada się płynnie na aktywację zachowania.

Czytaj także:

Dwa leki na ADHD działają podobnie. Różni je jeden szczegół

USA: Nowa opcja leczenia ADHD dla dzieci i dorosłych