- Ścieżka wydatków na ochronę zdrowia trochę się wygładziła – ocenił Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich. Ma to związek z niższym niż wcześniej szacowano, poziomem PKB w zeszłych roku (ogłoszonym przez GUS) oraz niższą ścieżką wzrostu PKB do 2027 r. określoną w Wieloletnim Planie Finansów Państwa 2024-2027. Poza tym znana jest już wstępna realizacja planu NFZ za zeszły rok, która okazała się niższa, niż prognozowano (96,43 proc. wykonania). Najnowszy Monitor uwzględnia już te dane.

Przypominamy: Zmiany w składce zdrowotnej: uproszczenie zasad i obniżenie wysokości

Najważniejsze zmiany w stosunku do danych z poprzedniego wydania Monitora:

Aktualizacja danych dot. wydatków za 2023 r., uwzględniająca wstępne informacje dotyczące wykonania planu finansowego NFZ oraz zaktualizowane założenia makroekonomiczne Wieloletniego Planu Finansowego Państwa na lata 2024-2027:

• poziom realizacji planu wydatków na świadczenia wyniósł 96,43 proc., na skutek czego prognozowane wykonanie wydatków NFZ zostało zmniejszone o 5,7 mld zł

• wartość PKB została zmniejszona do 3410,1 mld zł wobec prognozowanych 3444,4 mld zł

Aktualizacja danych dot. wydatków za 2024 r., uwzględniająca zmiany planu finansowego NFZ oraz zaktualizowane założenia makroekonomiczne Wieloletniego Planu Finansowego Państwa na lata 2024-2027:

• prognozowana wartość PKB została zmniejszona do 3691,5 mld zł wobec prognozowanych dotychczas 3770,9 mld zł

• prognozowane wydatki NFZ zwiększyły się (przed korektą o dotacje z budżetu państwa) z 165,8 mld zł do 173,6 mld zł

Stan realizacji ustawy o wzroście nakładów na zdrowie do 7 proc. PKB

Zgodnie z ustawą zapewniającą wzrost nakładów na ochronę zdrowia w 2024 r. poziom publicznych wydatków na zdrowie powinien wynieść minimum 6,2 proc. PKB. Jak informują autorzy Monitora, uwzględniając wielkości wynikające z uchwalonej ustawy budżetowej oraz planu finansowego NFZ, publiczne wydatki na zdrowie w 2024 r. wyniosą 200 mld zł (wzrost o 19,4 mld zł w stosunku do 2023 r.).

Porównując tą wartość z PKB prognozowanym na 2024 r. (3691,5 mld zł), przekłada się to na wydatki na poziomie 5,42 proc. PKB, tj. o 0,78 pkt proc. poniżej wymaganego celu ustawowego.

Jednak zgodnie z ustawą wydatki za rok bieżący porównuje się z PKB sprzed dwóch lat (który w 2022 r. wynosił 3078,3 mld zł). W efekcie, zgodnie z definicją przyjętą na potrzeby ustawy, wydatki na zdrowie wyniosą 6,5 proc. PKB w 2024 r.

Ustawa wymaga wzrostu wydatków na zdrowie o co najmniej 78,8 mld zł do 2027 r.

43,2 mld zł z tego wzrostu jest zagwarantowane w ramach obecnych parametrów składki zdrowotnej oraz finansowania budżetowego. Brakujące 35,6 mld zł musi zostać pozyskane przez podnoszenie stawki lub rozszerzanie bazy składki zdrowotnej lub poszerzanie zakresu dotowania systemu z budżetu państwa.

W przypadku postawienia bardziej ambitnego celu, czyli rzeczywistego osiągnięcia nakładów na zdrowie równych 7 proc. PKB, konieczne byłoby pozyskanie aż 71 mld zł dodatkowego finansowania

Zgodnie z ustawą zapewniającą wzrost nakładów na ochronę zdrowia, w 2027 r. publiczne wydatki na ten cel powinny wynieść 7 proc. PKB. Uwzględniając obecne prognozy makroekonomiczne, oznacza to, że wydatki na zdrowie powinny wówczas wzrosnąć do poziomu co najmniej 314,2 mld zł. Ze względu na obowiązywanie zasady "t-2", czyli porównywania wydatków na zdrowie poniesionych w danym roku z poziomem produktu krajowego brutto sprzed dwóch lat, zgodnie z kryterium ustawowym minimalne wydatki na ochronę zdrowia powinny wynieść w 2027 r. nie mniej niż 278,8 mld zł. Tymczasem, uwzględniając obowiązujący stan prawny, tj. obecną stawkę oraz bazę składki zdrowotnej oraz dotychczasowy poziom zapewnianych dotacji budżetowych w relacji do PKB, można oczekiwać wzrostu całkowitego poziomu finansowania ochrony zdrowia do 243,2 mld zł.

- W praktyce dalecy jesteśmy od tego, by wydawać 7 proc. PKB na ochronę zdrowia – podkreślił Łukasz Kozłowski.

Wpływ KPO na finansowanie ochrony zdrowia

W najnowszym wydaniu Monitora ekonomiści FPP wzięli pod lupę wpływ KPO na finansowanie ochrony zdrowia. W ramach Krajowego Planu Odbudowy uwzględniono bowiem komponent D, ukierunkowany na poprawę efektywności, dostępności i jakości systemu ochrony zdrowia. Szczegółowe działania obejmują rozwój i modernizację centrów opieki wysokospecjalistycznej, rozwój usług cyfrowych w ochronie zdrowia, prace badawczo-rozwojowe, a także wyposażenie obiektów dydaktycznych dla przygotowania przyszłych kadr medycznych.

Przypominamy: Rewizja KPO: ponad 1,2 mld zł na opiekę długoterminową w szpitalach

Na realizację zaplanowanych celów przewidziano 4,091 mln euro w części dotacyjnej oraz 290 mln euro w części pożyczkowej. – Wydatki z tego tytułu będą stanowiły część budżetu środków europejskich, które po sklasyfikowaniu w ramach części budżetowej 46 lub działu 851, w świetle dotychczasowej praktyki interpretacyjnej przepisów art. 131c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej będą traktowane jako element składowy publicznych nakładów na ochronę zdrowia – wskazał Łukasz Kozłowski. Jednocześnie zwrócił uwagę, że wydatki na ochronę zdrowia realizowane w ramach KPO, w odróżnieniu od typowej struktury wydatków z NFZ oraz budżetu państwa, ukierunkowane są na realizację działań o charakterze inwestycyjnym, a nie pokrycie bieżących kosztów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. W konsekwencji, pojawienie się w kolejnych latach istotnych wydatków w ramach KPO, może pośrednio przyczynić się do powstania zjawiska częściowego wypierania wydatków bieżących przez finansowane ze środków europejskich nakłady inwestycyjne.

Jak dodał Łukasz Kozłowski, wpływ KPO na realizację ustawowego wskaźnika nakładów na ochronę zdrowia będzie potęgowany przez fakt, iż okres faktycznego wykorzystania tych środków będzie najprawdopodobniej ścieśniony do około dwóch lat – ze względu na formalne odblokowanie programu na początku 2024 r., przy jednoczesnym zachowaniu wymogu rozliczenia projektów do końca 2026 r. Oznacza to, że w latach 2025-2026 należy oczekiwać, że średnia roczna wartość dodatkowych wydatków zaliczanych do sumy nakładów na ochronę zdrowia będzie sięgać ok. 8,8 mld zł, tj. 0,2-0,22 proc. PKB. O tę samą wielkość potencjalnie mogą zostać zredukowane bieżące wydatki na ochronę zdrowia, bez naruszania przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

W efekcie, w 2025 r. minimalny dopuszczany przez ustawę wzrost nakładów publicznych na ochronę zdrowia ze środków krajowych, na skutek realizacji KPO, może zostać zmniejszony z 21,6 mld zł do 12,8 mld zł – co w przybliżeniu odpowiada jedynie prognozowanemu wzrostowi kosztów wynagrodzeń. Wygaśnięcie tego efektu nastąpiłoby po zakończeniu wydatkowania środków z KPO, w 2027 r., kiedy to minimalny wzrost nakładów na zdrowie w porównaniu z poprzednim rokiem musiałby przyspieszyć z 27,8 mld zł do 36,6 mld zł.

Budżet na refundację w stosunku do całkowitych nakładów na zdrowie

Autorzy Monitora przyjrzeli się też, jak ustawowy wzrost wydatków na zdrowie przekłada się na finansowanie leków.

Zgodnie z ustawą refundacyjną całkowity budżet na refundację wynosi do 17 proc. sumy środków przewidzianych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej planie finansowym NFZ. Do ok. 2015 r. poziom refundacji utrzymywał się na poziomie odpowiadającym temu wskaźnikowi, jednak w kolejnych latach obserwowany jest spadek wydatków na refundację w proporcji do innych nakładów – w szczególności do całkowitych wydatków na ochronę zdrowia, ze względu na stopniowo malejący udział NFZ w ich finansowaniu. Wydatki na refundację są w ostatnich latach o 5-6 mld zł niższe niż wynikałoby to z zastosowania wskaźnika 17 proc. - zwracają uwagę ekonomiści FPP.

Propozycje zmian

Autorzy Monitora wskazują, że obecnie największymi wyzwaniami w finansowaniu ochrony zdrowia są:

• wadliwy mechanizm t-2, który szczególnie w okresach wysokiej inflacji znacząco zaniża wymagany ustawowo poziom nakładów na zdrowie;

• niepewność odnośnie tego, w jaki sposób zrealizowane zostaną wymogi przepisów mówiących o 7 proc. PKB na zdrowie - stale istnieje ryzyko, że pieniądze te będą wydawane poza NFZ, w sposób nietransparentny, nieprzekładający się bezpośrednio na wzrost dostępności i jakości świadczeń opieki zdrowotnej;

• ryzyko wypchnięcia wydatków bieżących na ochronę zdrowia w latach 2025-2026 przez jednorazowe nakłady, głównie inwestycyjne, związane z realizacją KPO;

• nadmierny udział kosztów płacowych we wzroście nakładów ogółem na ochronę zdrowia, czego skutkiem jest słabe przełożenie dodatkowego finansowania na poprawę sytuacji pacjentów;

• brak woli politycznej podnoszenia składki zdrowotnej, a wręcz dążenie do jej obniżenia, przynajmniej w odniesieniu do jednoosobowych działalności gospodarczych.

Co proponują ekonomiści w odpowiedzi na te problemy? Po pierwsze urealnienie ścieżki PKB na zdrowie:

• zmianę metody obliczania wydatków na zdrowie w relacji PKB z „t-2” na „t”

• weryfikację i urealnienie celów ustawowych na lata 2025-2027

• przedłużenie ścieżki wzrostu nakładów na zdrowie do 2030 r. - coroczne podnoszenie nakładów na zdrowie o 0,25 punktu procentowego aż do rzeczywistego osiągnięcia 7 proc. PKB dla roku „t”.

Efektem byłaby kontynuacja wzrostu nakładów na ochronę zdrowia do roku 2027 dokładnie w taki sam sposób, jak przebiegałoby to zgodnie z zastosowaniem reguły „t-2”. Wydatki liczone byłyby jednak w sposób prawidłowy, czyli w odniesieniu do roku bieżącego.

W kolejnych latach zakładana byłaby kontynuacja wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, aż do rzeczywistego osiągnięcia poziomu 7 proc. PKB.

W takim przypadku – zwracają uwagę autorzy Monitora – poziom wydatków na ochronę zdrowia byłby ustalany w odniesieniu do prognozowanej na bieżący rok wartości PKB, co może oznaczać, że ex post wykonanie w zakresie nakładów na zdrowie może znaleźć się poniżej minimum ustawowego, jednak w ostatecznym rozrachunku mechanizm roku „t” gwarantuje wyższy całkowity poziom finansowania ochrony zdrowia.

- Otwartość i uczciwość w liczeniu nakładów na ochronę zdrowia to fundament do tego, żeby zacząć naprawiać ten system – przekonywał Łukasz Kozłowski.

Ekonomiści FPP proponują też wprowadzenie ustawowego algorytmu określającego minimalną gwarantowaną kwotę dotacji z budżetu państwa do NFZ. W praktyce powodowałoby to, że:

• wzrost dochodów ze składki zdrowotnej oraz innych danin stanowiących dochód NFZ (na przykład „podatek cukrowy” czy „opłata małpkowa”) powoduje automatyczne zmniejszenie kwoty wymaganej dotacji do NFZ, ale spadek dochodów z tych tytułów, na przykład na skutek obniżenia składki dla przedsiębiorców, automatycznie przekłada się na zwiększenie kwoty dotacji;

• wzrost nakładów na ochronę zdrowia, wynikający m.in. z wydatkowania środków z KPO, ponoszenia innych wydatków budżetowych niż dotacje do NFZ lub wzrostu wydatków funduszy celowych i agencji wykonawczych - wszystkie te wydatki muszą zmieścić się w ramach limitu 0,7 proc. PKB, który odpowiada typowemu poziomowi finansowania ochrony zdrowia z tych źródeł.

Zaproponowany przez ekonomistów FPP algorytm gwarantuje, że po osiągnięciu docelowego poziomu nakładów 7 proc. PKB na zdrowie 90 proc. publicznych środków na ten cel będzie wydawane przez NFZ, co zachowuje przewidywalny i ubezpieczeniowy charakter systemu. Rozwiązanie to nie zastępuje mechanizmów 7 proc. PKB na zdrowie, lecz je uzupełnia - w szczególnych przypadkach, na przykład wyjątkowo intensywnego wydatkowania środków z funduszy europejskich, wymagana minimalna dotacja do NFZ może powodować konieczność przekroczenia minimalnego ustawowego poziomu nakładów na zdrowie.

Przypominamy: Projekt płacowy na zespole trójstronnym: informacje nie konsultacje?

Budżet płacowy

Wśród rekomendacji autorów Monitora jest też określenie maksymalnego procentowego wskaźnika waloryzacji minimalnego wynagrodzenia pracowników wykonujących zawody medyczne.

Zaproponowana przez nich formuła gwarantuje, że w każdym roku całkowity wzrost kwoty wydatków na płace nie będzie większy niż całkowity kwotowy wzrost wydatków na pozostałe cele.

Konieczne będzie jednak odpowiednie wyliczenie kwoty całkowitego budżetu płacowego w ochronie zdrowia. Wyliczenie to możliwe jest w oparciu o dane dotyczące liczby osób zatrudnionych w sektorze ochrony zdrowia, przyporządkowanych do grup określonych w ustawie o minimalnym wynagrodzeniu pracowników ochrony zdrowia, a także kwoty minimalnego dotyczącego tych grup. Uzyskany wynik musi być zwiększony o wskaźnik wynikający z kosztów pracodawcy związanych z zatrudnieniem (składki finansowane po stronie pracodawcy), dodatkowych składników wynagrodzenia, takich jak wynagrodzenie za dyżury, a także wskaźnik związany z całkowitymi kosztami zatrudniania pracowników medycznych na podstawie kontraktów.

Polecamy także:

Ile na podwyżki minimalnych wynagrodzeń w zdrowiu? Dane OZPSP