Niejedna poradnia czy szpitalny oddział znacznie poprawiły sytuację finansową wprowadzając wynagrodzenia dla lekarzy zależne od tego ile pieniędzy "wyrobią" na NFZ. Wtedy medycy nie tylko pracują więcej i chętniej, ale też zwracają uwagę na to co jest lepiej wyceniane i są w stanie ze sporej straty wyciągnąć zysk nawet w słabo finansowanych obszarach. Od szefów placówek i samych medyków, zwłaszcza młodych, słyszeliśmy w ostatnich latach niemal same zalety tego rozwiązania. Dla pacjentów może mieć negatywne skutki, ale i pozytywne, gdy wizyt realizowanych jest więcej. Stąd gdy Rafał Janiszewski postanowił napisać o ciemnych stronach takiego podejścia, chętnie udostępniamy na to miejsce.

Tocząca się dyskusja odnośnie wysokości wynagrodzeń lekarzy pracujących na tzw. kontraktach jest dość ostra. Nie brak w niej emocjonalnych, mocno oddziałujących na wyobraźnię wypowiedzi jak choćby ta minister Izabeli Leszczyny, że rekordzista wystawia fakturę na 300 tys. zł miesięcznie. Pragnę odnieść się do sprawy z czysto merytorycznego punktu widzenia.

Trzeba zacząć od tego, że lekarz wykonujący swój zawód w ramach tzw. kontraktu to osoba prowadząca działalność gospodarczą, która podpisuje z podmiotem leczniczym umowę cywilno-prawną na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Zostaje ona zawarta w wyniku postępowania konkursowego, w którym szpital - kierując się zasadami dyscypliny finansów publicznych - wybiera najkorzystniejsze oferty. Niezaprzeczalnym faktem jest jednak, że wobec małej liczby lekarzy na rynku wybór ten często jest ograniczony, a to może mieć wpływ na cenę, jaką proponuje oferent.

Proste prawo podaży i popytu: jeśli placówka ochrony zdrowia potrzebuje zatrudnić medyka, a nie ma wyboru, wówczas to on dyktuje warunki.

Wiemy jednak również, że szpital musi kierować się zasadami dyscypliny finansów publicznych, które opierają się na trzech filarach: gospodarności, racjonalności oraz celowości. Odczytuję w nich bardzo ważny aspekt rachunku kosztów. Pytanie zasadnicze brzmi: czy za usługę będącą składową świadczenia mogę zapłacić więcej, niż otrzymam za nią z Narodowego Funduszu Zdrowia? Czasem trzeba spojrzeć również na aspekt racjonalności. Szczególnie w tych przypadkach, kiedy możliwość „zdobycia” lekarza skłania dyrektora placówki do uruchomienia określonego zakresu świadczeń. Nie jest to racjonalny argument. Wróćmy jednak do samej umowy. Podmioty ogłaszające postępowanie konkursowe często popełniają błąd wskazując w warunkach wynagrodzenia zapłatę opartą o przychody z NFZ, a wręcz konkretny procent od rozliczanych wartości. Przykład „z życia”: lekarz ma otrzymać 60 procent. Oznacza to dokładnie tyle, że z 40 proc. szpital musi zmieścić wszystkie pozostałe koszty: opłacić płace reszty personelu, wyroby medyczne, utrzymać infrastrukturę. A zatem przed złożeniem takiej propozycji należałoby dokonać rzetelnego rachunku kosztów po to właśnie, by kierować się zasadami dyscypliny finansowej.

Kolejny błąd tkwi w tym, że środki przekazywane przez Fundusz za udzielone świadczenie zawierają w sobie dodatkowe pieniądze na jasno wskazane cele. Są to np. współczynniki jakościowe, które zwiększają wartość świadczenia za to, że szpital otrzymał akredytację. Czy te pieniądze również powinny podlegać podziałowi z lekarzem kontraktowym? Innym współczynnikiem jest ten, którego celem jest przekazanie środków na wzrost wynagrodzeń pracowników etatowych. To znaczone pieniądze dla określonych grup zawodowych, a więc oczywistym jest, że nie powinny podlegać podziałowi z dostawcą usług. Wychodząc z założenia, że lekarz wykonuje czynności określone w jego ustawie zawodowej, stanowią one podstawę do określenia cennika. Inaczej wyceniona powinna być prosta porada, a inaczej zabieg. Jednak uzależnianie wysokości wynagrodzenia lekarza od przychodu z NFZ, czyli od ilości wypracowanych punktów, kojarzy mi się ze sposobem opłacania pracy akwizytorów czy sprzedawców. To w tych branżach wynagrodzenie uzależnione jest ściśle od wielkości sprzedaży.

Dodatkowo zatrudniający akwizytora przedsiębiorca kalkuluje procent prowizji, jaki może zapłacić za pozyskanie przychodu. Jednak my rozmawiamy przecież o publicznej ochronie zdrowia. Przeniesienie na ten grunt zasad akwizytorstwa może skutkować wybieraniem wyżej wycenionych świadczeń czy też „kreatywną sprawozdawczością” do Funduszu, która pozwala uzyskać wyższą wycenę. Konsekwencja takich praktyk zawsze ponosi podmiot leczniczy.

Znane mi sią przypadki wielomilionowych kar, które nałożył Fundusz po tym, jak w wyniku kontroli ujawniono, iż lekarze kodowali wyżej wycenione procedury po to, by uzyskać wyższe procentowe wynagrodzenie z ich rozliczenia. Obciążenie tymi kwotami medyków okazuje się w praktyce karkołomne. Karę płaci szpital. Ten stan rzeczy stał się powszechny.

Znam również szpitale, które wypracowały rozwiązania pośrednie: wynagrodzenie obliczane jest na podstawie ustalonej z lekarzem wartości punktu rozliczeniowego. Nie zmienia to jednak faktu, że wciąż jest ono uzależnione od przychodu, co uważam za niezgodne zarówno z przedmiotem umowy cywilno-prawnej, jak i z zasadami dyscypliny finansów publicznych.

Gdyby czysto teoretycznie, od dzisiejszego dnia, zabronić takich praktyk i oprzeć wyceny świadczonych przez lekarzy usług wyłącznie i ściśle na podstawie rachunku kosztów, to z pewnością dyrektorzy placówek nie byliby w stanie zaspokoić oczekiwań lekarzy, a lekarze utraciliby możliwość pracy w placówkach publicznych. Ideałem byłoby, gdyby Płatnik podniósł wyceny świadczeń, tyle że przecież on również musi kierować się zasadami dyscypliny finansów publicznych i kalkulować koszty świadczeń chociażby w oparciu o rekomendacje AOTMiT. Radykalny wzrost nie jest zatem możliwy.

Dyskusje na temat wysokości wynagrodzeń lekarzy na kontraktach z całą pewnością są potrzebne jednak uważam, że ich fundamentem powinno być uporządkowanie zasad wynagradzania dostawców usług z uwzględnieniem zasadniczej kwestii, że przedmiotem jest określona w przepisach usługa i nie jest to usługa polegająca na sprzedaży świadczeń.

Czytaj również:

Lekarze oburzeni wypowiedzią minister Leszczyny o ich zarobkach

Wynagrodzenia w szpitalach: AOTMiT rusza ze zbieraniem danych

Wynagrodzenia 2025: płaca minimalna i stawka godzinowa. Ile wyniosą?

Leszczyna zapowiada krótsze kolejki i zmiany w finansowaniu leków