Autor : Jan Jałowczyk
2022-08-24 14:24
Kondycja finansowa hospicjów w Polsce, szczególnie stacjonarnych z roku na rok się pogarsza. Wycena świadczeń dla polskich hospicjów pochodzi sprzed 7 lat. Sytuacja dodatkowo się komplikuje, gdy weźmiemy pod uwagę dzisiejsze czynniki ekonomiczne, koszty energii, paliwa. W rozmowie z CowZdrowiu.pl dr Rafał Krajewski, dyrektor NZOZ Fundacji Hospicjum Onkologiczne (FHO) św. Krzysztofa w Warszawie, członek zarządu FHO, opisuje dzisiejszą sytuację polskich hospicjów, opowiada na temat dostępności kadr oraz mówi o największych potrzebach.
Dr Rafał Krajewski, dyrektor NZOZ Fundacji Hospicjum Onkologiczne (FHO) św. Krzysztofa w Warszawie, członek zarządu FHO: Opieka paliatywno-hospicyjna dotyczy osób, które cierpią na określone choroby, które znajdują się w takim stadium, w których chorego nie poddaje się już - jak to się mówi biurokratyczne - leczeniu przyczynowemu. Tradycyjnie najwięcej tych pacjentów to są pacjenci onkologiczni, ale nie tylko. W moim przekonaniu grupa pacjentów nieonkologicznych - paliatywnych będzie rosła. Nie będzie to wzrost lawinowy, ale będzie widoczny.
Wyzwania związane z wiekiem mogą być „załatwiane” poprzez opiekę długoterminową, czyli na przykład zakłady opiekuńczo-lecznicze czy pielęgnacyjno-opiekuńcze, czy przez zespoły opieki długoterminowej domowej. Z wiekiem ujawniają się częściej pewne schorzenia o charakterze nowotworowym. Oczywiście mamy coraz lepszą diagnostykę chorób nowotworowych, co sprawia, że wdrażamy leczenie onkologiczne na wcześniejszym etapie. Natomiast w pewnym momencie część z pacjentów zmierzy się z sytuacją, w której wyczerpią się wszystkie możliwości związane z leczeniem przyczynowym.
Jeszcze kilkadziesiąt lat temu osobami schorowanymi, niedołężnymi z powodu chorób wieku starczego zajmowała się rodzina. Wraz z rozwojem cywilizacji coraz więcej różnego rodzaju atrybutów oddajemy społeczeństwu, a coraz więcej naszych potrzeb zdrowotnych ulega medykalizacji. Wynika to m.in. z braku czasu. My w ramach opieki paliatywno-hospicyjnej chcielibyśmy, żeby pacjenci byli na przykład leczeni w domu - stąd hospicja domowe. Zależy nam by pacjent mógł funkcjonować w swoim środowisku poniekąd utrzymując normalne swoje funkcje społeczne, życiowe i mógł je wykonywać będąc w relacji ze swoimi najbliższymi - z rodziną i znajomymi.
Jednak nie w każdym przypadku rodzina jest w stanie utrzymać szpital w domu - gdzie codziennie u pacjenta pojawia się pielęgniarka, a co drugi dzień do domu chorego przychodzi lekarz. W związku z tym część pacjentów trafia na oddział medycyny paliatywnej, do hospicjum stacjonarnego. Warto w tym kontekście pamiętać o otwartości hospicjów na odwiedziny, na to, że te odwiedziny nigdy nie były ograniczane limitem czasowym. To zawsze było w tradycji opieki paliatywnej. Moim zdaniem zapotrzebowanie na opiekę paliatywno-hospicyjną będzie coraz większe.
Bo tam pacjenci chorzy terminalnie nie znajdą opieki. Przyczyn czy aspektów tego jest bardzo wiele. Z jednej strony jest to koszt społeczny. Nie chciałbym żebyśmy sprowadzali potrzeby opieki nad pacjentem do kwestii ekonomicznej. Nie starajmy się podchodzić do opieki paliatywno-hospicyjnej jako takiego dziwnego rodzaju świadczenia zdrowotnego, które jest 15 kołem u wozu (ze względu na 15 rodzajów świadczeń w ustawie), że to kwestia mało istotna, bo na niego się wydaje w sumie gdzieś pół procenta budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia. Hospicja będą istniały. Zawsze będą pacjenci wymagający leczenia paliatywnego czyli leczenia takiego, które gwarantuje określony komfort życia coraz znośne warunki przeżywania choroby, która nie poddaje się leczeniu.
Leczenie przyczynowe zmierza do tego, żeby usunąć przyczyny zaistniałej choroby, albo żeby złagodzić jej skutki. Natomiast leczenie paliatywne zaczyna się tam, gdzie leczenie przyczynowe jest z różnych powodów niecelowe - bo nie można usunąć źródła schorzenia. W pewnym momencie dochodzimy jednak do takiego etapu terapii, w którym ze względu na swoją intensywność i uporczywość przynosiłaby ona jedynie szkodę zdrowiu i pogarszała jakość życia. W związku z tym staramy się, żeby pacjent mógł przeżyć tą swoją chorobę, na tym trudnym, końcowym etapie swojego życia, w miarę możliwości w najbardziej godny sposób. Nie chcę użyć słowa komfortowy, ale właśnie godny.
Do hospicjum skierować może każdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, to jest oczywiste i to wynika z ustawy. Musi być spełniony jeden warunek tj. u pacjenta nie ma już możliwości prowadzenia leczenia przyczynowego choroby. Tu mamy w domyśle choroby nowotworowe, aczkolwiek nie do końca tak jest, bo w rozporządzeniu ministra zdrowia jest wymieniony katalog jednostek chorobowych które kwalifikują się do opieki paliatywnej - konstytucyjnej. Te jednostki to m.in. stwardnienie rozsiane, choroby wywołane przez wirus ludzki upośledzenia odporności (HIV). Jest kilka jednostek chorobowych, jednak znacznie rzadziej występujących niż te z grup C czy D. Podsumowując, przede wszystkim istotne jest zakończenie leczenia przyczynowego, skierowanie i złożenie dokumentów do hospicjum. Dokumenty te podlegają następnie kwalifikacji przez lekarza hospicjum.
To jest temat, na który ja bym nie chciał się wypowiadać dlatego, że z tym wiąże się pewnego rodzaju nadzieja, a jak wiadomo nadzieja umiera ostatnia i ja nie chciałbym, żeby ludzie tracili nadziei. W związku z tym o wielkościach wolałbym nie mówić. My takich statystyk na pewno nie prowadzimy nie wiem, czy byłoby to nawet celowe. Cały też sens opieki paliatywnej, wsparcia psychologicznego przez lekarzy, pielęgniarki, fizjoterapeutów zmierza do tego, żeby dać jak najwięcej nadziei i wiary.
Jest kilka płaszczyzn tej oceny i zależy to od tego, co będziemy rozumieli przez kondycję hospicjów. Jeżeli patrzymy na kondycję hospicjów przez pryzmat pracowników, całego personelu medycznego, wolontariuszy, wszystkich, którzy związali są z opieką nad pacjentem paliatywnym, to uważam, że ci ludzie oddają swoją najlepszą wiedzę, swoje siły temu, żeby jak najlepiej się opiekować chorymi. Kiedy mówimy o jakości opieki nad pacjentem paliatywno-hospicyjnym, to ja bym powiedział, że kondycja hospicjów w Polsce, w tym aspekcie moim zdaniem jest bardzo dobra. Opieki paliatywnej z pewnością jest za mało ilościowo, co jest inną kwestią, ale poziom jakościowy tej opieki jest bardzo wysoki.
Najistotniejszym aspektem, który ma wpływ także na personel, jest aspekt ekonomiczny. Kondycja finansowa hospicjów w Polsce szczególnie stacjonarnych z roku na rok się pogarsza. Wycena świadczeń, którą przygotowała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji powstawała w latach 2014 – 2015 i zakończona została komunikatem prezesa AOTMiTu jesienią 2016, czyli 7 lat temu. Biorąc pod uwagę procesy inflacyjne, które w tym okresie miały miejsce, biorąc pod uwagę to co się wydarzyło w ostatnich dwóch latach, to zakrawa o cud, że hospicja stacjonarne w Polsce jeszcze funkcjonują. Wycena tych świadczeń w odniesieniu do dzisiaj jest skandalicznie niska. Dotychczas hospicja radziły sobie, ponieważ najczęściej były to fundacje czy podmioty działające przy organizacjach o charakterze religijnym, a środki pozyskiwano z różnych źródeł. Jednak z roku na rok jest coraz gorzej. Społeczeństwo wbrew pozorom biednieje, co widać np. po darowiznach. Świadczenie związane z opieką paliatywno- hospicyjną jest świadczeniem gwarantowanym przez państwo.
Oczekiwanie, że hospicja będą funkcjonowały dzięki ludziom dobrej woli i serca, którzy wesprą, jest z punktu widzenia państwa obrzydliwe i niedopuszczalne. Te świadczenia powinny być tak samo prawidłowo dofinansowane jak np. lecznictwo szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna czy POZ. Postawa decydentów w tej kwestii jest dla mnie nie do przyjęcia i absolutnie nie do zaakceptowania.
W ostatnim roku koszt benzyny wzrósł, powiedzmy z 5 zł do prawie 8 zł i jeżeli spojrzymy na hospicja domowe, które bazują na tym, że dojeżdżają do pacjenta i to już jest wzrost kosztów o 60 proc. Pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog czy lekarz muszą dojechać do pacjenta. I kto zwróci wzrost procentowy kosztów dojazdu? Kto zwróci wzrost kosztów leków czy cen energii elektrycznej ogrzewania? Nikogo to nie interesuje. AOTMiT na początku wyceniła, co można wyczytać w pierwszym komunikacie prezesa, świadczenie w hospicjum stacjonarnym, na oddziale medycyny paliatywnej, na 7 punktów, po czym po kilku miesiącach nastąpiła korekta na 6,1. W tym samym czasie stawka kapitacyjna w podstawowej opiece zdrowotnej rosła, tak samo w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Do tego dochodzi COVID-19, który dotknął nas w 2020 roku i nagle wszyscy zapomnieli o tym, że na przykład należy robić testy i wszędzie można było robić bezpłatnie testy z wyjątkiem hospicjów. Przez pół roku, z własnych pieniędzy finansowaliśmy na przykład testy PCR dla pacjentów oraz naszego personelu. Dopiero po sześciu miesiącach, decydenci przypomnieli sobie o tym, że jest także opieka paliatywno- hospicyjna. Pamiętajmy, że nasi pracownicy chodzili także po domach. Czyli ryzyko zakażenia było znacznie większe niż w warunkach powiedzmy w szpitalnych, kiedy ten krąg osób przebywających był ograniczany przez dwa lata do pacjentów objętych leczeniem. A jak my byśmy mogli sobie pozwolić na to, żeby nie było odwiedzin? Żeby ktoś nie mógł pożegnać się z własnym bliskim?
Odpowiedź jest bardzo prosta. To co płaci Narodowy Fundusz Zdrowia, jeżeli idzie o hospicja stacjonarne nie pokrywa nawet wynagrodzeń personelu medycznego, rozliczanego wraz z pochodnymi, czyli ze składką zdrowotną i podatkiem, który pracodawca musi zapłacić od wynagrodzenia. Nie chciałbym tutaj przesadzić i skłamać ale ok. 90 proc. z tego co oddziały medycyny paliatywnej otrzymują w postaci stawki z Narodowego Funduszu Zdrowia idzie na wynagrodzenia pracowników. Gdzie są pieniądze na media, na catering, na leki i wyroby medyczne, na niezbędne remonty na zakup sprzętu i aparatury medycznej?
Hospicja radzą sobie w bardzo różny sposób. Między innymi są to środki z darowizn, poprzez zbiórki na przykład 1% itd. Dzięki wolontariuszom wykonującym czynności, które mogą być podjęte nie przez wykwalifikowany personel medyczny. Prawda jest taka, że hospicja przejadają swój kapitał zakładowy, zapasowy i właściwie według wszelkich symulacji, jeżeli nic się nie zmieni w tym zakresie to moim zdaniem hospicja najbliższych dwóch lat nie przeżyją.
Standardowo taki zespół terapeutyczny składa się z lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty bo to są świadczenia gwarantowane w opiece hospicyjnej i paliatywnej i wsparcia psychologa. W ostatnim czasie pojawił się także tzw. opiekun medyczny, który może wykonywać wszystkie czynności o charakterze podstawowym, pielęgnacyjnym.
Powiedzmy sobie w ten sposób – od strony obciążenia psychiki pracownika jest to bardzo trudny obszar, w związku z tym niewiele osób jest predestynowanych do tego, żeby pracować jako lekarz czy jako pielęgniarka w opiece paliatywno-hospicyjnej. I jest to niezależne od formalnych kwalifikacji tych osób. Są trudności szczególnie jeśli idzie o lekarzy i pielęgniarki, jest też problem z fizjoterapeutami. Trochę lepiej sytuacja wygląda z psychologami, ale nie chciałbym tutaj tego specjalnie różnicować. To jest szalenie specyficzny rodzaj świadczeń. Pomijam już kwestię satysfakcji materialnej. U pracowników medycznych, w tym rodzaju świadczeń tej satysfakcji na pewno nie będzie - jak np. w klinice dentystycznej.
Pojawia się również kwestia powołania. Dla przykładu – nasza placówka prowadzi szkolenia i kursy specjalizacyjne dla lekarzy pielęgniarek. I o ile jest duże zainteresowanie tymi szkoleniami i mamy bardzo wielu lekarzy i pielęgniarek, którzy realizują kursy w zakresie medycyny paliatywnej, to tylko pewien odsetek tych osób pozostaje w opiece paliatywno-hospicyjnej. Personel medyczny robi uprawnienia natomiast nie pracuje w hospicjach. Często wiąże się to z predyspozycjami. Nie każda osoba będzie się kwalifikowała do tego, żeby pracować z chorym w stanie terminalnym. Niektórzy przyjdą i stwierdzą, że hospicjum nie jest najlepszym miejscem do tego, żeby dokonywać takiej eksploracji. To jest szalenie wyczerpująca praca – widzę to po kolegach lekarzach, pielęgniarkach. Często stają oni w obliczu wypalenia zawodowego, które niekoniecznie jest tak szerokim zjawiskiem w innych rodzajach świadczeń. Tutaj mamy duże obciążenie czynnikiem psychologicznym.
Jak wspominałem, nie ma w tej chwili problemu w kwestii pełnego poświęcenia personelu medycznego w opiece hospicyjno-paliatywnej, który moim zdaniem jest wysoko wykwalifikowany i mocno oddany chorym. To co powinno się wydarzyć to radykalna zmiana finansowania tych świadczeń. Hospicja powinny normalnie funkcjonować, czyli żebyśmy nie chodzili z wyciągniętą ręką po darowiznę tylko żeby darowizny stanowiły dodatkowe finansowanie na coś ekstra. To składka zdrowotna i NFZ powinien zabezpieczyć określony poziom świadczeń udzielanych w hospicjach. Wszyscy płacimy składkę zdrowotną i powinniśmy mieć zapewniony podstawowy standard opieki zdrowotnej w różnych obszarach. Opieka hospicyjno- paliatywna nie jest w niczym gorsza od pozostałych rodzajów świadczeń i zasługuje, by być tak samo dobrze wyceniona.
Reasumując - obecnie za osobodzień hospicja udzielające świadczeń w trybie stacjonarnym, na oddziale medycyny paliatywnej otrzymują 343 zł. Aby pokryć realne koszty naszej działalności operacyjnej związanej bezpośrednio z opieką nad chorym, chodzi m.in. o odnawianie infrastruktury, opłaty za media, catering, na remontach kończąc, to wycena świadczenia musiałoby wzrosnąć mniej więcej o 30 proc.. Mówię z pełną odpowiedzialnością. Świadczenie opieki na oddziale medycyny paliatywnej powinno być wycenione na 430 - 440 zł za osobodzień. W przeciwnym wypadku zawsze będzie deficyt. Osobodzień, czyli jednostka podstawowej wyceny świadczenia i nie mówimy tu o żywieniu dopozajelitowym, jest aktualnie na poziomie 6,1 punktu. Punkt jest wyceniony na mniej więcej 56,19 zł w skali miesiąca. Hospicja stacjonarne ponoszą w tej chwili koszty grubo powyżej 400 zł kosztów operacyjnych, czy też samych kosztów działalności medycznej. Jeżeli nie nastąpi taki wzrost to jedynie odwleczemy agonię hospicjum. Jeżeli nie nastąpi ona za 2 lata, to za 5.
Był słynny wywiad podsekretarza stanu, pana ministra Macieja Miłkowskiego, o tym, że będą nowe stawki. Do dzisiaj nic nie wiemy. Było posiedzenie senackiej komisji zdrowia, w której uczestniczył pan minister Piotr Bromber. Przysłuchiwałem się tej komisji i muszę stwierdzić, że dyskusja była dosyć kuriozalna. Wszyscy zwracali uwagę na tą wycenę, a pan minister nie powiedział ani jednego konkretu m.in. kiedy i w jakiej wysokości będą nowe stawki. I to nie jest zwykły urzędnik, to jest wiceminister i na komisji senackiej nie był w stanie powiedzieć ani jednej konkretnej rzeczy. I co ja mam mu powiedzieć? Że nadzieja umiera ostatnia? Ja nie chcę, żeby mi NFZ dawał cokolwiek, ja chcę, żeby mi uczciwie zapłacił za trud pracowników, którzy pracują na rzecz chorych paliatywnie. Nic więcej nie chcę. Podobno będzie coś wiadomo w tym roku. Niestety doświadczenie uczy, że jeżeli może coś nie wyjść to nie wyjdzie na pewno, w związku z tym wielkich nadziei na zmianę nie mam.
Różne są możliwości wsparcia. Można przekazać 1 proc. podatku, w formie darowziny, testamentu. Istnieją specjalne programy fundraisingowe. Oczywiście można nas wesprzeć swoją działalnością jako wolontariusz. Nie czuję się jednak komfortowo moralnie apelować żeby ktoś przychodził do nas jako wolontariusz. Nie czuje się też komfortowo apelować o wsparcie finansowe. Dlatego, że uważam, że te świadczenia powinny być przyzwoicie finansowane przez państwo. Czuję sobie obowiązek żądać od osób, które są do tego uprawnione, które biorą za to pieniądze, które powinny te świadczenia zabezpieczać, aby wywiązywały się ze swojej pracy.
Odchodzić bez bólu, wyjątkowa konferencja paliatywna - zapowiedź
Pielęgniarska opieka długoterminowa ofiarą podwyżek dla medyków
Rząd przyjął uchwałę ws. ustanowienia programu inwestycji szpitalnych
Szpitalna geriatria i opieka długoterminowa: brakujący dokument dla UE