Terapia komórkami CAR-T jest najbardziej zaawansowaną i spersonalizowaną technologią stosowaną w leczeniu hematoonkologicznym, która polega na wytworzeniu dla każdego pacjenta leku na bazie jego własnych limfocytów. Polega na pobraniu od pacjenta limfocytów T, które są następnie modyfikowane genetycznie w laboratorium. Gen ten koduje wytwarzanie przez limfocyt T receptora rozpoznającego specyficzne antygeny komórek nowotworowych. Dzięki terapii komórkami CAR-T - jak podaje m.in. Agencja Badań Medycznych - można uzyskać całkowitą remisję u ok. 90 proc. chorych z ostrą białaczką limfoblastyczną, a u połowy jest ona trwała.

Aleksandra Kurowska: Panie doktorze, co to jest CAR-T i kiedy ją stosujemy?

Dr Wojciech Legieć: CAR-T to przełomowa terapia w hematoonkologii, która zdominowała myślenie o sposobie leczenia chorób nowotworowych układu krwiotwórczego, szczególnie w odniesieniu do chłoniaków, ostrych białaczek, białaczek limfoblastycznych i szpiczaka plazmocytowego. Jest to terapia, która wykorzystuje własny układ immunologiczny do tego, żeby atakować komórki nowotworowe. Skrót CAR-T oznacza modyfikację własnego receptora limfocytu T, który najpierw pobieramy od pacjenta, potem go modyfikujemy w laboratorium, a następnie zwracamy go pacjentowi. Ale już na tyle uzbrojonego, by ponownie walczyć z chorobą nowotworową, czyli chłoniakiem, szpiczakiem czy ostrą białaczką limfoblastyczną.

W których obszarach mamy te terapie refundowane, a w których nie?

W tej chwili mamy refundację w przypadku chłoniaków z dużych komórek B i ostrej białaczki limfoblastycznej. Czekamy na refundację w przypadku szpiczaka plazmocytowego. CAR-T to niezwykle dynamicznie rozwijająca się metoda leczenia pacjentów i co chwilę mówimy o możliwości dodania pewnych wskazań do tej terapii i liczymy na to, że te refundacje będą również obowiązywały w Polsce.

Jakich pacjentów leczy Pan u siebie w ośrodku? 

Ja zajmuję się hematologią, transplantologią i terapiami. Siłą rzeczy, również terapiami komórkowymi,  najlepszym miejscem w tej chwili są ośrodki, które mają doświadczenie transplantacyjne i hematologiczne, czyli ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności. W naszym ośrodku prowadzimy standardowe leczenie pacjentów z chorobami układu krwiotwórczego i stosujemy wszystkie modele transplantacyjne. Jeżeli chodzi o pacjentów z chorobami układu krwiotwórczego, to wykorzystujemy również terapię CAR-T.

Wykonujemy procedury CAR-T zarówno w formule programu lekowego refundowanego przez NFZ, jak również w postaci badań klinicznych. Aplikujemy o pewne nowe modele terapii komórkowych, takie jak terapia TIL w czerniaku, i liczymy na to, że będziemy mogli w szerszy sposób podawać naszym pacjentom protokoły lecznicze CAR-T.

Co CAR-T zmienia w szpiczaku? Dlaczego to powinno być zrefundowane? Rozumiem, że podawaliście terapie w ramach badania klinicznego.

Tak, podawaliśmy w ramach badań klinicznych oba dostępne w tej chwili na rynku światowym preparaty, czyli CAR-T i  BCMA. W sumie tę terapię zastosowaliśmy u 16 pacjentów, więc mamy pewien pogląd i doświadczenie na to, jak ona przebiega i jakie są odległe skutki tej terapii.

Obserwujemy naszych pacjentów od trzech lat i widzimy rzeczywiście, że jest to terapia przełomowa. U wszystkich 16 pacjentów mamy nadal całkowitą, głęboką remisję, czyli właściwie nie mamy choroby. W tej chwili na wielu spotkaniach medycznych mówi się tzw. funkcjonalnym wyleczeniu tej choroby.

To nie jest prawdziwe wyleczenie, ale to jest tak naprawdę życie bez objawów choroby, życie w normalnych warunkach, czyli podejmowanie normalnych aktywności zawodowych i życiowych.

Bez podania CAR-T jak byście ich leczyli?

Bez terapii CAR-T pacjenci podlegaliby tzw. liniom leczenia, czyli otrzymywaliby pierwszą linię leczenia, drugą, trzecią czy czwartą, czyli najprościej mówiąc, pacjent przy standardowej terapii szpiczaka plazmocytowego byłby cały czas w trybie leczenia. 

Czyli ciągle musiałby się zgłaszać i brać jakieś leki? 

Musiałby się zgłaszać i otrzymywać kolejne terapie, a w przypadku nawrotu znowu korzystać z diagnostyki, rediagnostyki i kwalifikacji do kolejnej linii terapii. Natomiast zaletą terapii CAR-T jest to, że to jest terapia jednorazowa, czyli jeden raz podajemy bardzo efektywne leczenie, a potem pacjent pozostaje tylko w monitoringu.

Mówił Pan, że są dwie terapie CAR-T w szpiczaku. Jak się dobiera pacjentów, który powinien do której trafić? 

W tej chwili w Polsce nie mamy jeszcze zarejestrowanych preparatów w postaci programu lekowego,  ale te preparaty rzeczywiście troszkę różnią się między sobą. Przede wszystkim różnią się od siebie budową, skutecznością i dedykacją dla trochę innej grupy pacjentów.

Jeden z nich ma dwa punkty uchwytu do receptora, który znajduje się na komórce nowotworowej. Drugi jest odmienny, ma inną budowę tzw. domen stymulujących.

Co jeszcze możemy powiedzieć o tej terapii?

Najważniejszą sprawą związaną z CAR-T jest dostępność tej terapii w Polsce i organizacja, bo jest kilkanaście centrów zdolnych do jej podawania, ale myślimy nad tym, żeby stworzyć pewien system referencyjny tych ośrodków, współdziałających pomiędzy np. ośrodkiem kierującym a ośrodkiem wykonującym taką terapię. W przypadku chłoniaków potrzebne są bardzo szybkie ruchy, czyli informacja o pacjencie, który potencjalnie ma wskazania do takiej terapii, powinna bardzo szybko docierać do ośrodka kwalifikującego i pacjent powinien być błyskawicznie oceniany.

A teraz jak jest?

W tej chwili sytuacja jest zróżnicowana. Obserwacje w ośrodkach leczących pacjentów pokazują, że początkowo bywa to niewystarczająco skuteczne - pacjent po pierwszej linii leczenia nie zawsze jest na tyle świadomy, by regularnie się kontrolować i we właściwym czasie wykonywać badania, które pozwoliłyby wykryć chorobę lub jej nawrót na bardzo wczesnym etapie. 

Wykrycie nawrotu w bardzo wczesnym okresie umożliwia szybkie działania ośrodka, który wykonuje terapię CAR-T. Zastosowanie terapii, kiedy masa choroby nawrotowej jest mniejsza, jest bardzo istotne z punktu widzenia powodzenia leczenia, dlatego szczelność systemu, komunikacji, porozumiewania się i kwalifikacji pomiędzy ośrodkami jest bardzo ważna.