Autor : Halina Pilonis
2022-02-15 11:08
Postęp biologii molekularnej jest ogromny, ale nie nadążają za nim nasze rozwiązania systemowe. Dlatego pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca nie mogą korzystać z postępu medycyny - mówi prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Jak medycyna personalizowana zmieniła rokowania chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca?
Terapie i diagnostyka personalizowana dramatycznie zmieniły rokowania i wyniki leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. To najczęstszy typ nowotworu występujący u 85 proc. chorych na raka płuca. Jeszcze 10-12 lat temu przeciętna długość życia chorego na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca wynosiła 12 miesięcy. Dziś mediana przeżycia wydłużyła się trzykrotnie. Mamy pacjentów, którymi opiekujemy się 5 lat i dłużej. Można więc z dużą dozą optymizmu powiedzieć, że nowotwór ten staje się chorobą przewlekłą.
Na czym polega personalizacja opieki nad chorymi na niedrobnokomórkowego raka płuca?
Po pierwsze wprowadziliśmy szeroko zakrojoną diagnostykę czynników predykcyjnych, kwalifikujących do różnych metod leczenia w postaci zaawansowanych badań genetycznych, a po drugie pojawiły się nowoczesne terapie ukierunkowane molekularnie, które mogą być stosowane u osób z różnymi zaburzeniami genetycznymi w komórkach nowotworowych oraz immunoterapia, mająca za zadanie odblokować układ immunologiczny do walki z chorobą nowotworową. W raku płuca mamy zarejestrowanych dziewięć terapii spersonalizowanych. Niestety nie wszystkie są w Polsce refundowane.
Na ile polscy pacjenci mogą korzystać z osiągnięć medycyny personalizowanej?
Jeśli chodzi o terapie ukierunkowane molekularnie pojawiły się zupełnie nowe cząsteczki w ciągu ostatnich dwóch, trzech lat. W Polsce możemy leczyć chorych z trzema zaburzeniami molekularnymi: - mutacjami w genie EGFR i z rearanżacjami w genach ALK oraz ROS1. Tymczasem w innych krajach UE są już dostępne leki dla pacjentów z mutacjami w genie RET, NTRK, MET, KRAS, BRAF. Jeśli chodzi o immunoterapię, to w Polsce nie jest źle. Mamy immunoterapię dla chorych na zaawansowanego raka niedrobnokomórkowego płuca w pierwszej linii, a pacjenci bez przerzutów mogą otrzymać immunoterapię w drugiej linii. Brakuje nam refundacji skojarzenia niwolumabu z ipilimumabem z ograniczoną chemioterapią.
Dla pacjentów z rzadkimi mutacjami takimi jak choćby RET w innych krajach są już dostępne nowe terapie. Na ile możliwe jest ich finansowanie w Polsce?
Dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca z rearanżacją RET ostatnio zarejestrowano pralsetynib. Jest to pierwszy celowany lek dla tej grupy pacjentów. Niestety, polscy chorzy mają do tej terapii utrudniony dostęp. Co prawda są lekarze, którzy potrafią wystąpić o takie rzadkie terapie w ramach RDTL, ale to proces żmudny i w wielu ośrodkach nie udaje się tego zrobić. A po drugie, ponieważ terapie te nie są refundowane, lekarze nie zlecają badań w kierunku tych rearanżacji i pacjenci nawet nie wiedzą, że takie nieprawidłowości genetyczne posiadają i że są już dla nich skuteczne terapie celowane.
Czy Fundusz Medyczny jest nadzieją na dostęp do takiego leczenia?
Tak, Fundusz Medyczny jest nadzieją, która jest kompletnie niewykorzystywana. W 2021 r. z przewidzianego przez ustawę limitu wydatków na poziomie 4,2 mld zł wydano 171 mln zł. A to wynika z problemów proceduralnych.
Pamiętajmy, że napisanie wniosku o nowoczesną terapię przez lekarza wymaga wiedzy, jak te leki działają oraz wykonania diagnostyki genetycznej, a potem prowadzenia terapii. Dla 95 proc. lekarzy w Polsce będzie to niewykonalne. Procedury te musza być więc uproszczone.
Wykorzystanie tych terapii wymaga diagnostyki genomowej. Jak wygląda jej dostępność?
Historia diagnostyki genetycznej w Polsce sięga 2010-2011 r. Wtedy było fatalnie. Teraz mamy wielki postęp. Podstawowe czynniki predykcyjne, które warunkują kwalifikację do terapii refundowanych, czyli mutacje w genie EGFR i rearanżacja w genach ALK, ROS1 oraz ekspresja PDL1 są wykonywane. Większość szpitali ma dostęp do tego rodzaju diagnostyki.
Natomiast czas oczekiwania na wyniki jest zbyt długi i często są one niediagnostyczne. Mamy skomplikowany i nieujednolicony system przesyłania materiału do badań i ich zlecania. Badania wykonuje się w materiale archiwalnym, pobranym np. podczas bronchoskopii, przechowywanym w bloczku parafinowym w zakładach patomorfologii i wypożyczanym na zlecenie lekarze do zakładu patomorfologicznego. To jest bardzo skomplikowane i nierzadko upływają trzy miesiące od momentu wykonania bronchoskopii do wydania wyniku badań genetycznych. A przecież trzeba pamiętać, że nieleczony pacjent z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca żyje przeciętnie do sześciu miesięcy. Więc jeśli zabieramy mu trzy miesiące na diagnostykę, może okazać się, że nie będzie już mógł być leczony żadnym lekiem, bo jego stan na to nie pozwoli.
Drugi problem to jakość materiału do badań. Są błędy w utrwalaniu materiału, a DNA czy RNA jest materiałem nietrwałym.
Technologia sekwencjonowania nowej generacji jest niezmiernie czuła na uszkodzenia DNA czy RNA. Są ośrodki, które zawsze dostarczają materiał nienadający się do diagnostyki genetycznej zaawanasowaną technologią, a pacjent traci cenny czas, bo po trzech tygodniach okazuje się, ze wynik jest niediagnostyczny i zaczynamy całą procedurę od początku. Poza tym tylko w niektórych laboratoriach można oznaczyć pełny panel genetyczny, który kwalifikuje do wszystkich zarejestrowanych w Europie terapii.
Co trzeba zrobić?
To wymaga rozwiązań systemowych, wprowadzenia standardów w diagnostyce i zaangażowania wielu instytucji - towarzystw naukowych, ministra zdrowia, NFZ. Niestety jestem pesymistą, jeśli chodzi możliwość szybkich zmian organizacyjnych. Postęp biologii molekularnej jest ogromny, ale nie nadążają za nim nasze rozwiązania systemowe. I nikt się specjalnie tym nie przejmuje. Są szpitale, które nie zlecają nawet tych podstawowych badań genetycznych.
Materiał przygotowany w ramach redakcyjnego Tygodnia z medycyną personalizowaną.
Polecamy także:
Diagnostyka molekularna - ważne wsparcie w medycynie personalizowanej