Autor : Agnieszka Paculanka
2026-03-20 07:59
O tym, co już się zmieniło w polskiej hematoonkologii, a co jeszcze przed nami dyskutowali eksperci podczas panelu „Teraźniejszość i przyszłość terapii zaawansowanych w hematoonkologii”, który odbył się w czasie tegorocznego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych.
Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, wskazał, że na kwietniowym obwieszczeniu w zakresie hematoonkologii znalazły się trzy nowe pozycje.
- Na ostatniej liście refundacyjnej znalazło się rozszerzenie wskazań w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej blinatumomabem, kolejna linia leczenia w zakresie chłoniaka z dużych komórek B (DLBCL) glofitamabem oraz terapia CAR-T, czyli kolejna alternatywa w ramach programu lekowego leczenia chłoniaka DLBCL, obejmująca również populację chorych na chłoniaka grudkowego oraz chłoniaki transformowane - wyjaśniał przedstawiciel resortu.
W kwestii kolejnych terapii dyrektor Oczkowski wyjaśnił, że znajdują się one na różnych etapach procesowania. Na poziomie Ministra Zdrowia, czyli blisko decyzji, znajduje się akalabrutynib w rozszerzonych wskazaniach dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (PBL), zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu, w pierwszej i drugiej linii leczenia. Kilka terapii jest też na etapie negocjacji cenowych z Komisją Ekonomiczną. Wśród nich dyrektor wymienił technologię CAR-T w leczeniu szpiczaka oraz belantamab mafodotyny, który jest kolejną opcją terapeutyczną w szpiczaku plazmocytowym i niedawno wrócił z oceny w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Oczkowski doprecyzował, że w negocjacjach dotyczących CAR-T w leczeniu szpiczaka jedna firma otrzymała już decyzję negatywną, natomiast druga ma wciąż szansę na porozumienie.
Dyrektor wspomniał również o aspektach technicznych i systemowych związanych z listą leków refundowanych. Ze względu na ogromną objętość dokumentu obwieszczeniowego (kilka tysięcy stron PDF), która powoduje zawieszanie się systemów publikacyjnych, Ministerstwo planuje w ramach nowelizacji podzielić obwieszczenie na trzy części. Dodatkowo resort pracuje nad zmianami legislacyjnymi, które mają umożliwić produkcję terapii CAR-T na bazie akademickiej (tzw. wyjątek szpitalny), co mogłoby znacząco obniżyć koszty (nawet trzykrotnie) i zwiększyć dostępność tych nowoczesnych metod leczenia.
Nowe technologie nie tylko zmieniają obraz medycyny, ale również wymagają szeregu działań mających na celu dostosowanie do ich rozwoju procesów oceny.
- Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji pracuje obecnie nad ewolucyjną (nie rewolucyjną) zmianą standardów oceny technologii medycznych. Nowe wytyczne będą wynikiem prac szerokiej grupy specjalistów i będą transparentnie wspierać podejmowanie decyzji w oparciu o dane kliniczne. Do procesów HTA zostaną włączone aspekty dotyczące zastosowania sztucznej inteligencji (AI) oraz mechanizmy zarządzania ryzykiem i niepewnością, które są wpisane w innowacyjne terapie (np. krótkie okresy obserwacji, małe populacje pacjentów). Jeden z rozdziałów nowych wytycznych zostanie poświęcony temu, jak przybliżyć pacjenta do procesu oceny technologii medycznej - wyjaśniała Joanna Parkitna, dyrektorka Wydziału Oceny Technologii Medycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Ekspertka mówiła też, że Agencja inicjuje projekt mający na celu uzyskanie formalnego dostępu do danych z rzeczywistej praktyki medycznej (Real-World Data). Planowane są spotkania z MZ, NFZ i CeZ, aby zmienić System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT) tak, by był bardziej informatywny, a jednocześnie łatwiejszy do wypełniania przez lekarzy (m.in. poprzez integrację z systemami szpitalnymi HIS).
- W Agencji toczą się prace nad wnioskiem dotyczącym finansowania diagnostyki immunofenotypowej i monitorowania mierzalnej choroby resztkowej (MRD). Prowadzone są też analizy mające na celu wyodrębnienie diagnostyki genetycznej z ryczałtów, co ma kluczowe znaczenie dla onkohematologii - powiedziała dyrektor Parkitna, podkreślająca również, że mimo ograniczeń wynikających z innowacyjności leków, HTA pozostaje niezbędnym narzędziem pozwalającym na uporządkowaną i opartą na dowodach ocenę, uwzględniającą potrzeby pacjentów i możliwości systemu.
- Niezwykle dynamiczny rozwój hematoonkologii wymusza ciągłe aktualizowanie list refundacyjnych, bo to, co jeszcze rok temu było uznawane za standard, dziś staje się nieoptymalne ze względu na wyniki kolejnych nowych badań klinicznych - mówił prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, dyrektor Centrum Wsparcia Badań Klinicznych, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Wprowadzanie nowych leków ma sens, bo niesie ze sobą wymierne korzyści, przede wszystkim dobry wynik zdrowotny. Ekspert podkreślił, że analiza danych z rejestru płatnika (NFZ) wykazała ogromny postęp w leczeniu szpiczaka plazmocytowego od 2015 r. Decyzje refundacyjne z ostatnich lat znacząco poprawiły czas całkowitego przeżycia (OS), szczególnie w grupie pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia, gdzie mediana przeżycia wzrosła z poziomu poniżej dwóch lat do wyników zbliżających się do grupy przeszczepowej.
Profesor wymienił też technologie, które są obecnie najbardziej wyczekiwane przez środowisko medyczne, a znajdują się w procesach refundacyjnych, czyli akalabrutynib w połączeniu z wenetoklaksem (dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, terapia doustna i ograniczona w czasie, pozwalająca na leczenie w trybie ambulatoryjnym), belantamab mafodotyny (immunotoksyna w leczeniu szpiczaka od drugiej linii, która w badaniach Dream 7 i Dream 8 wykazała dwu- lub trzykrotne przedłużenie czasu wolnego od progresji), pirtobrutynib (dla pacjentów z nawrotową PBL oraz chłoniakiem z komórek płaszcza, nowoczesny, dobrze tolerowany inhibitor BTK), schematy czterolekowe z daratumumabem (pierwszej linii leczenia szpiczaka) i terapia CAR-T w szpiczaku (produkty Cilta-cel i Ide-cel, opóźnienia w ich refundacji wynikały z działań firm, a nie Ministerstwa Zdrowia).
- Jednak same leki to za mało, hematologia potrzebuje zmian systemowych i przenoszenia leczenia do trybu ambulatoryjnego - zwrócił uwagę prof. Giannopoulos, wyrażając jednocześnie zaniepokojenie brakiem wdrożenia pilotażu Krajowej Sieci Hematologicznej. - Sieć nadal, mimo pozytywnej opinii od dwóch lat, nie została uruchomiona, a jest kluczowa dla monitorowania wskaźników skuteczności i skrócenia kolejek do poradni, które wydłużają się mimo braku limitów na świadczenia.
Zdaniem eksperta pocieszeniem może być to, że trwają prace nad projektami, takimi jak E-konsylium (ścieżki od POZ do szpitala) oraz nad stworzeniem odpowiednich standardów opieki, aby pacjenci mieli realny dostęp do lekarzy, a nie tylko do leków na papierze.
- Dogoniliśmy w wielu obszarach standardy Europy Zachodniej, ale nadal mamy sytuację, że dostępność do lekarza pozostaje wąskim gardłem systemu, co może niweczyć korzyści z wprowadzania nowoczesnych terapii - podsumował prof. Giannopoulos.
- CAR-T jest najbardziej wyrafinowaną formę immunoterapii komórkowej. W przeciwieństwie do tradycyjnych leków, CAR-T to „żywy organizm” - zmodyfikowane genetycznie limfocyty pacjenta, które mogą przetrwać w jego ciele miesiące, a nawet lata, chroniąc przed nawrotem choroby. Proces przygotowania jest zindywidualizowany. Komórki pobrane od pacjenta trafiają do laboratoriów (np. w Holandii lub Szwajcarii), gdzie wszczepia się im gen pozwalający rozpoznawać antygen nowotworu (np. CD19 lub BCMA), a następnie po namnożeniu wracają do ośrodka leczącego - wyjaśniał prof. Sebastian Giebel, kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii, Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach, prezes Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych, wiceprezes Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków.
Ekspert przytoczył dane dotyczące produktów Cilta-cel oraz Ide-cel. W badaniach nad Cilta-cel u pacjentów po wielu liniach leczenia (mediana 6. linii) odnotowano niemal 100 proc. odpowiedzi, z których 2/3 stanowiły całkowite remisje. Pięcioletnie obserwacje pokazują, że połowa tych chorych żyje, a 1/3 jest bez progresji choroby, co daje nadzieję na całkowite wyleczenie. Wcześniejsze zastosowanie tej terapii (1-3. linia leczenia) również wykazało trzykrotnie wyższą skuteczność w uzyskiwaniu całkowitych remisji w porównaniu ze standardowym leczeniem.
- CAR-T nie jest zwykłą procedurą lekową, wymaga zaangażowania sztabu ludzi (neurologów, anestezjologów, farmaceutów) oraz kosztownej infrastruktury tłumaczył prof. Giebel, postulując, aby terapia ta była rozliczana jako świadczenie kompleksowe, analogicznie do przeszczepienia szpiku, a nie jedynie jako podanie leku, gdyż obecne wyceny „osobodni” nie pokrywają kosztów opieki wspomagającej i logistyki. Ostrzegł też, że bez odpowiedniego ułożenia systemu, CAR-T może paradoksalnie sparaliżować finansowanie oddziałów hematologicznych. - Jeśli terapie te wyprą autotransplantacje (które są stabilnym źródłem przychodów dla oddziałów), a nie otrzymają właściwego finansowania uwzględniającego zaplecze laboratoryjne, ośrodki mogą nie udźwignąć tego ciężaru finansowo - podsumował.
Ze względu na bardzo wysokie koszty terapii komercyjnych (ponad milion złotych za jedno podanie), profesor Giebel jest zgodny z wieloma europejskimi ekspertami, którzy postulują umożliwienie produkcji CAR-T na bazie akademickiej przy instytutach naukowych i uniwersytetach
- Rozwiązanie to, oparte na tzw. wyjątku szpitalnym mogłoby obniżyć koszty terapii co najmniej trzykrotnie. Wymaga to jednak zmian legislacyjnych ułatwiających certyfikację laboratoriów inżynierii genetycznej - powiedział prof. Giebel.
- Koszt jednego podania przekracza milion złotych, a od momentu objęcia tych technologii refundacją system wydał na nie około pół miliarda zł dla nieco ponad 400 pacjentów - podkreślił dyrektor Oczkowski, zwracając również na "ukryte" koszty terapii CAR-T, związane z leczeniem działań niepożądanych. Jego zdaniem powinny być one brane pod uwagę już na etapie oceny technologii, a nie po fakcie i to firmy powinny zabezpieczać szpitale w rozwiązania finansujące leczenie powikłań. Niestety, firmy farmaceutyczne niechętnie godzą się na mechanizmy dzielenia ryzyka (RSS) oparte na progresji choroby i bardziej skłonne są płacić za zgon pacjenta niż za brak skuteczności objawiający się nawrotem.
Dyrektor Oczkowski przyznał, że Ministerstwo Zdrowia intensywnie pracuje nad wdrożeniem modelu produkcji CAR-T na bazie akademickiej (tzw. wyjątek szpitalny), bo jego zdaniem taka metoda pozwoliłaby uzyskać terapię nawet czterokrotnie taniej niż w przypadku produktów komercyjnych, bo wysokie ceny firm wynikają z marż i ochrony patentowej, a nie z realnych kosztów wytworzenia, które przy wykorzystaniu własnych laboratoriów przez ośrodki byłyby znacznie niższe. Resort planuje więc zmiany prawne, które umożliwią finansowanie takich terapii z istniejących już środków (np. z Agencji Badań Medycznych czy Funduszu Medycznego), bez konieczności tworzenia nowego budżetu. Niedawno powołano zespół roboczy, który ma opracować ścieżkę legislacyjną dla tego rozwiązania.
- W Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej terapią CAR-T leczyliśmy 16 pacjentów, stosując oba dostępne preparaty (produkty anty-BCMA). Wszyscy ci pacjenci od trzech lat pozostają w całkowitej i głębokiej remisji, co świadczy o niezwykłej efektywności tej metody. Z naszych doświadczeń wynika, że terapia CAR-T w przypadku szpiczaka jest znacznie lepiej tolerowana niż w chłoniakach, a powikłania, takie jak zespół cytokinowy czy objawy neurologiczne, mają mniejsze nasilenie. Większość pacjentów po leczeniu wróciła do pracy zawodowej lub aktywności emerytalnej, co przekłada się na bardzo wysoką jakość życia (wskaźnik QALY) - mówił dr Wojciech Legieć, lekarz kierujący Oddziałem Hematologii i Transplantacji Szpiku z Bankiem Tkanek i Komórek oraz Pracownią Cytometrii Przepływowej i Fotoferezy Pozaustrojowej Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli.
Ekspert podkreślił, że szpiczak dotyczy głównie osób starszych. Biorąc pod uwagę wyniki badań (np. CARTITUDE-1 z ponad pięcioletnią obserwacją), istnieje realna szansa, że dla tej grupy chorych jednorazowe podanie CAR-T może wystarczyć do końca życia. Obecnie trwają badania porównujące CAR-T z tradycyjnymi autotransplantacjami szpiku, które powinny dać odpowiedź na pytania o głębokość odpowiedzi. Zwrócił też uwagę na obciążenia personelu wynikające z konieczności ręcznego przepisywania danych i zaproponował integrację systemu SMPT z systemami szpitalnymi (HIS) - przeniesienie programów lekowych CAR-T do SMPLA pozwoliłoby na automatyczne zaciąganie danych medycznych, uwalniając pracowników od tego obowiązku.
- Nadszedł moment, aby przestać myśleć o terapii CAR-T jako o zwykłej terapii lekowej. Obecny system, w którym podanie CAR-T rozlicza się tak samo jak każdy inny wlew dożylny leku, jest niewłaściwy i nie oddaje rzeczywistych kosztów ponoszonych przez ośrodki - wyjaśniał dr Michał Chrobot, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych, Think Tank SGH dla ochrony zdrowia.
Ekspert zwrócił uwagę, że do prowadzenia tej terapii nie wystarczy sama apteka. Wymaga ona zaangażowania wielu dziedzinowych pracowni i sztabu pracowników w tle, co generuje zupełnie inne koszty niż przy standardowych terapiach i wysunął postulat, by CAR-T było finansowane jako świadczenie kompleksowe, analogicznie do procedur związanych z przeszczepem autologicznym lub opieki kompleksowej w onkologii. Jest to również związane z tym, że jeśli faktycznie chcemy rozwijać produkcję akademicką i model wyjątku szpitalnego, musimy najpierw odejść od terminologii „terapii lekowej” na rzecz „świadczenia kompleksowego” i wycenić je tak jak procedury przeszczepowe, co zachęci ośrodki do rozwoju tej technologii.
W tej chwili, jak tłumaczył Michał Chrobot, polskie szpitale nie otrzymują dodatkowych środków na leczenie powikłań po CAR-T. Ośrodki dostają jedynie „osobodzień” opieki na poziomie zwykłej chemioterapii, przez co w przypadkach pacjentów z powikłaniami szpitale dokładają do leczenia „niewyobrażalne pieniądze”, sięgające czasem setek tysięcy złotych.
Według eksperta mamy też poważny problem związany z brakiem finansowania badań immunohistochemicznych oraz koniecznością wyodrębnienia diagnostyki genetycznej z ryczałtów w onkohematologii. Obecnie badania te są często wycenione poniżej kosztów rzeczywistych, co sprawia, że ośrodki boją się je wykonywać w obawie przed stratami finansowym.
- Spektakularny sukces nowoczesnych terapii w hematoonkologii nie byłby możliwy bez równoległego postępu w diagnostyce, która staje się coraz bardziej wyrafinowana. Diagnostyka immunofenotypowa i genetyczna to obecnie podstawowe narzędzia pracy hematologa, które jednak są niedoceniane i niewłaściwie finansowane przez system - mówiła prof. Agnieszka Wierzbowska, kierownik Oddziału Hematologii i Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Klinika Hematologii Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi.
Zdaniem prof. Wierzbowskiej kompleksowe badania (cytogenetyka, FISH, NGS, PCR) są niezbędne już na etapie rozpoznania, aby określić grupę ryzyka genetycznego pacjenta. To z kolei determinuje wybór konkretnej terapii oraz intensywność dalszego leczenia, np. kwalifikację do przeszczepienia szpiku w pierwszej remisji. Z kolei monitorowanie MRD za pomocą technik immunofenotypowych i genetycznych pozwala na indywidualizację leczenia. Dzięki temu można zidentyfikować chorych, którzy mogą bezpiecznie zakończyć terapię wcześniej, co pozwala na lepsze gospodarowanie środkami publicznymi i unikanie niepotrzebnego leczenia tam, gdzie nie jest ono skuteczne. Przykładem są pacjenci z mutacją FLT3, u których leczenie podtrzymujące po przeszczepieniu przynosi korzyść tylko wtedy, gdy choroba resztkowa jest obecna.
Ekspertka zwróciła też uwagę na to, że obecny system nie finansuje u dorosłych diagnostyki immunofenotypowej ani monitorowania MRD tą metodą. Ponadto finansowanie diagnostyki genetycznej nie pokrywa realnych kosztów, co generuje straty w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Brak realnego finansowania sprawia, że mniejsze ośrodki, nie wykonując tych badań, ograniczają pacjentom dostęp do nowoczesnych leków celowanych. Kolejną bolączką jest brak systemu nadzoru i certyfikacji laboratoriów genetycznych - lekarz podejmujący decyzję o zmianie leczenia na podstawie wyniku MRD musi mieć pewność, że pochodzi on z wiarygodnego, certyfikowanego ośrodka.
Zdaniem prof. Wierzbowskiej konieczne są zmiany, czyli poprawa finansowania i wyodrębnienie diagnostyki z ryczałtów, koordynacja diagnostyki na poziomie państwowym i wskazanie centrów certyfikowanych, nałożenie na szpitale obowiązku wykonywania minimalnego profilu diagnostycznego u pacjentów i umożliwienie finansowania badań z poziomu ambulatoryjnego (AOS), aby uniknąć zbędnych hospitalizacji tylko w celu pobrania materiału do badań.
- Diagnostyka powinna być integralną częścią programów lekowych, ponieważ bez wiarygodnych badań identyfikujących konkretne mutacje (np. FLT3) lekarze nie mogą nawet aplikować o niektóre nowoczesne technologie. Dobrze by było, żeby ta diagnostyka była finansowana zarówno odrębnie z poziomu szpitalnego, ale również z poziomu AOS. Dlatego, że często jest tak, że system wymusza hospitalizację pacjenta po to, żeby sfinansować badania genetyczne, które można przeprowadzić w poradni i nie blokować łóżek - podsumowała prof. Wierzbowska.
- Moment diagnozy dla pacjenta jest bardzo trudny, podobnie jak pierwszy nawrót choroby. Te silne emocje łagodzi nadzieja, którą budzą nowoczesne terapie. To też powód, dla którego staramy się zawsze przyspieszyć moment wejścia każdej z nich do refundacji - mówił Dominik Romiński, prezes Stowarzyszenia Kierunek Zdrowie.
Przedstawiciel pacjentów wskazał na wielkie oczekiwania środowiska wobec leku belantamab mafodotyny w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, który dzięki wysokiej skuteczności może znacząco wydłużyć czas wolny od progresji. Podkreślił też trudną sytuację chorych na ostrą białaczkę szpikową z mutacją FLT3. Wspomniał o rozmowach z Ministerstwem Zdrowia na temat możliwości zastosowania nowych terapii w ramach podtrzymania leczenia (również w trybie off-label), co dają nowe badania kliniczne. Wspomniał również o swoim aktywnym zaangażowaniu w prace nad Krajową Siecią Hematologiczną i inicjatywie spotkania w Ministerstwie Zdrowia w sprawie optymalizacji ruchu pacjentów między ośrodkami referencyjnymi oraz o złożeniu projektu nowego standardu opieki hematologicznej do Ministerstwa Zdrowia. Podziękował również resortowi za wyłączenie współczynnika regresji w poradniach, co ułatwiło pacjentom dostęp do niezbędnych wizyt kontrolnych (follow-up).
- Polscy specjaliści są autorytetami w Europie, a system powinien pozwalać im pracować w sposób wygodny, z mniejszą liczbą ograniczeń i szerszymi możliwościami diagnostycznymi - podsumował Dominik Romiński.
Przeczytaj także:
Hematoonkologia: postęp niesie podwójne korzyści
Prof. Zaucha: Chłoniak grudkowy. Rewolucja z korzyścią dla wszystkich
Partnerzy serwisu
