Autor : Aleksandra Kurowska
2023-03-27 09:13
32 mln zł – tyle kosztowałyby skomplikowane badania genetyczne osób z nowotworami złośliwymi, które mogą znacznie podnieść skuteczność stosowania refundowanych już leków. Teraz na realizację badań genetycznych placówki mają ponad 2 tys. zł, a te kosztują ok. 8 tys. za osobę. Polskie Towarzystwo Onkologiczne liczy, że pakiety badań sfinansowane zostaną z Funduszu Medycznego. Dziś dyskutować o tym ma Rada.
Mamy coraz więcej nowoczesnych terapii, jednak by je odpowiednio wykorzystać, często potrzebne są badania genetyczne, nie tylko te podstawowe. Ale nie są one finansowane. O to, by były, zabiega m.in. Polskie Towarzystwo Onkologiczne, które przygotowało kartę świadczenia opieki zdrowotnej „Badanie kompleksowego profilowania genomowego wykonywane metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) w diagnostyce molekularnej pacjentów z nowotworami złośliwymi”.
Możliwe, że już dziś mogą zapaść decyzje otwierające płacenie za te badania z pieniędzy Funduszu Medycznego.
W zeszłym tygodniu podczas Forum Pacjentów Onkologicznych prof. Anna Latos-Bieleńska powiedziała, że 27 marca odbędzie się posiedzenie Rady Funduszu Medycznego, podczas którego mają zapaść decyzje dotyczące tego czy świadczenie przygotowane przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne zyska publiczne finansowanie.
PTO już od pewnego czasu o to zabiega, a dodatkowo przy okazji nowelizacji ustawy o Funduszu Medycznym, procedowanej pod koniec 2022 r., Ministerstwo Zdrowia i Kancelaria Prezydenta (jako pomysłodawca FM) tłumaczyli, że ograniczenie finansowania z Funduszu badań genomowych do populacji poniżej 18 roku życia wynika z treści świadczenia. Wskazywali jednak, że jeżeli dostaną propozycję, by podobne badania opłacać dorosłym, to Rada Funduszu Medycznego przeanalizuje temat. PTO taki dokument szybko przygotowało.
- Przygotowany przez nas dokument dotyczy wykrywania mutacji somatycznych w tkance zmienionej nowotworowo, co daje możliwość lepszej personalizacji leczenia – podkreśla prof. Piotr Rutkowski, szef PTO. I wyjaśnia, że skorzystają na tym lepiej zdiagnozowani pacjenci, ale też szpitale. - Zamiast kilku badań diagnostyki molekularnej pojedynczych genów wykonają jedno i zaoszczędzą czas swoich pracowników, są one również znacznie bardziej dokładne i mniej podatne na uszkodzenia tkanki. Zmniejszone zostanie m.in. obciążenie lekarzy patomorfologów i pracowni diagnostycznych – podkreśla onkolog. Dodaje, że zyskać też może NFZ, jako płatnik, bo pieniądze na leczenie będą efektywniej wykorzystane, zwłaszcza w zakresie farmakoterapii. Jedno kompleksowe badanie może też przyspieszyć diagnostykę, teraz bowiem poszczególne biomarkery bywają oceniane nawet na podstawie tej samej próbki, w różnych pracowniach diagnostycznych, co skutkuje brakiem kompleksowości i długim czasem analizy.
Sekwencjonowanie nowej generacji (next-generation sequencing – NGS) to w diagnostyce onkologicznej rewolucja. Nie jest pojedynczym badaniem genetycznym, ale rozwiązaniem technicznym, które daje możliwość pełnej sekwencji wielu genów, a nawet całego genomu. Chodzi o odczytanie jednocześnie milionów cząsteczek DNA. Po co? U osób zdrowych pozwala na wykrywanie predyspozycji do zachorowania na konkretne nowotwory, a u tych, którzy już chorują, pozwala na analizę tkanki nowotworowej i wybór najlepszego leczenia, a także np. na przewidywanie potencjalnego rozwoju choroby, w tym przerzutów.
Chcielibyśmy opisać techniczne aspekty wykonywania takich badań, ale są one dość skomplikowane, więc polecamy odwiedzenie np. tej strony.
Nie tylko mutacje genów
Do tego, że niektóre leki są dedykowane pod określone mutacje genów np. BRCA, zdążyliśmy się już przyzwyczaić. Ale medycyna poszła o wiele dalej. Sekwencjonowanie nowej generacji wykorzystywane jest we współczesnej onkologii do oceny tzw. zjawisk całogenomowych, czyli zmian charakterystycznych dla nieprawidłowości w obrębie konkretnych mechanizmów komórkowych, nawet przy nieobecności mutacji genowych.
Jest to przydatne i przy popularnych nowotworach, i tych rzadkich, a także przerzutach. Wyniki profilowania molekularnego metodą NGS mogą pomóc w wyjaśnieniu pochodzenia nowotworu oraz wskazać właściwe postępowanie terapeutyczne.
- Kompleksowe profilowanie genomowe umożliwia jednoczesną ocenę zmian molekularnych w kilkuset genach o znanym związku z genezą tych nowotworów, umożliwia również określenie tzw. sygnatur genomowych takich jak HRD, MSI, czy TMB – wyjaśnia prof. Rutkowski. Co oznaczają te skróty? To nazwy zjawisk całogenomowych: obciążenie mutacyjne guza (TMB), niestabilność mikrosatelitrna (MSI) oraz niedobór rekombinacji homologicznej (HRD).
Teraz pacjenci sami płacą za te badania lub robią to ośrodki, ale nie mając zwrotu z NFZ. W niektórych przypadkach za badania płacą też firmy farmaceutyczne, ale potrzebne jest kompleksowe uregulowanie tej kwestii i równy dostęp do świadczenia – a taką szansę daje jego refundacja.
Przygotowane przez Towarzystwo i opisane w karcie świadczenie jest skierowane do pacjentów z nowotworami złośliwymi. - Kompleksowe profilowanie genomowe umożliwia jednoczesną ocenę zmian molekularnych w kilkuset genach - mówi prof. Piotr Rutkowski. I dodaje, że możemy dzięki temu m.in. określić tzw. sygnatury genomowe, takie jak wspomniane powyżej HRD, MSI, czy TMB. Oczekiwanym kierunkiem rozwoju onkologii precyzyjnej jest dopasowywanie terapii do profilu zmian molekularnych w DNA guza, bez względu na jego umiejscowienie i typ histologiczny. To szczególnie ważne przy nowotworach rzadkich, ale też pozostałych.
Jak to wygląda w praktyce?
Pacjenci i medycy chętnie znaliby informacje o profilu guza jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, by od początku wybrać najlepszą terapię. Ale osoby, które trafiają do takiej diagnostyki, to zwykle te, które przeszły już kilka linii leczenia i - jak podkreślono w Karcie świadczenia - często standardowe kombinacje chemioterapii i radioterapii nie zadziałały. Autorzy podkreślają, że korzyści wynikające z zastosowania metod leczenia opartych na medycynie precyzyjnej zostały wykazane w licznych badaniach klinicznych i metaanalizach, a także poparte wytycznymi dotyczącymi praktyki klinicznej. - Leczenie celowane wymaga badania wielu mutacji genów (np. EGFR), fuzji (np. ALK, ROS1, NTRK1-3) i/lub pojawiających się złożonych biomarkerów, tzw. sygnatur genomowych, takich jak Tumour Mutational Burden (TMB), Microsatellite Instability (MSI) i Homologous Recombination Deficiency (HRD) – czytamy w uzasadnieniu. Napisano tam także, że „w świetle szybkiej ewolucji podejść terapeutycznych w leczeniu nowotworów, oznaczenia typu CGP stopniowo stają się testem diagnostycznym z wyboru w wielu krajach, ponieważ niwelują niektóre z opisanych trudności związanych z tradycyjnymi testami diagnostycznymi”.
Zwrócono też uwagę, że EMA, czyli Europejska Agencja Leków, zajmująca się m.in. dopuszczaniem terapii na unijny rynek, zatwierdza leki tkankowo-agnostyczne wyłącznie na podstawie obecności aberracji genomowych, niezależnie od histologii nowotworu. Istnieją liczne terapie celowane zatwierdzone w >1 typie nowotworu, a także inne, kierowane przez złożone aberracje genomowe, których obecne testy wykonywane w ramach standardów diagnostycznych nie są w stanie dokładnie ocenić/zidentyfikować.
- W sytuacji dynamicznego rozwoju terapii celowanych, stosowanie podejścia opartego na badaniach genetycznych typu hotspot [sekwencjonują tylko wybrane obszary genu] powodować mogą utratę szansy na skuteczną innowacyjną terapię dla wielu pacjentów – wyjaśniają autorzy dokumentu PTO.
Rak płuca, jajnika i jelita grubego – tu nowe podejście najbardziej potrzebne?
Profesor Piotr Rutkowski podkreśla, że wykorzystanie wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) najbardziej potrzebne może być dla osób chorych na raka płuca, jajnika i jelita grubego. Powód? To tu potrzebna jest teraz najbardziej rozbudowana diagnostyka molekularna, by dobrać leczenie systemowe, to też tu mamy największą dostępną pulę terapii celowanych a także największy wskaźnik zachorowań i złe rokowanie. A jeszcze bardziej zawężając - w ramach tej populacji rozszerzone badanie genetyczne potrzebne jest zwłaszcza w grupie chorych z rozpoznaniem zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP).
- Żeby odnieść korzyści z leczenia, potrzebujemy nie tylko dostępu nowoczesnych leków, z których wiele w ostatnim czasie trafiało do refundacji, ale także informacji, czy nowotwór posiada określone cechy molekularne (np. określone mutacje genów), co pozwala najlepiej dobrać leki pod potrzeby danego pacjenta – podkreśla prof. Rutkowski. Zwraca też uwagę, że poza identyfikacją nowotworów bardzo ważny jest też czas trwania procedur diagnostycznych.
- Jeżeli wyniki leczenia mają być podobne do tych z badań klinicznych, to włączenie do leczenia powinno zostać rozpoczęte w odpowiednim czasie, niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania zaawansowanego nowotworu złośliwego – wskazuje Rutkowski. I znaczenie tej kwestii będzie rosło. „Oczekiwane rozszerzenie refundacji na kolejne terapie celowane raka płuca nie będzie możliwe bez dostępności badań diagnostycznych umożliwiających efektywną, jednoczesną ocenę poszerzonego zakresu zmian molekularnych, umożliwiającą wydajne gospodarowanie materiałem biopsyjnym” – czytamy opracowanym przez PTO dokumencie.
Problemy dotyczące diagnostyki molekularnej u chorych na NDRP skutkują brakiem lub opóźnieniem kwalifikacji chorych do nowoczesnych terapii już w I linii leczenia i negatywnym wpływem na rokowanie – czyli długość przeżycia.
- Proponowana metoda diagnostyki genomowej (CGP NGS) pozwala na uzyskanie kompleksowej charakterystyki molekularnej nowotworu po jednorazowym pobraniu materiału do badania – zaznaczają autorzy dokumentu. Tym samym nie naraża pacjenta na kolejne, obciążające procedury biopsyjne, nie wymaga czasochłonnego oczekiwania na wyniki kolejnych oznaczeń. – Gdy u pacjenta nie jest możliwe pobranie materiału tkankowego lub cytologicznego, to diagnostyka genomowa oferuje opcję wykonania badania z wykorzystaniem obecnego w osoczu krwi wolnego, krążącego DNA pochodzenia nowotworowego – wyjaśnia profesor. Teraz część pacjentów, u których pobranie tkanki nie było możliwe, w ogóle nie miała badań genetycznych.
Podobne opisy problemów w diagnozowaniu nowotworów opisano także dla raka jajnika. - Szansę na wyleczenie mają jedynie pacjentki po pierwszej linii leczenia. Kiedy pojawi się pierwszy nawrót, choroba jest praktycznie nieuleczalna. Dlatego tak ważne jest, aby nowo zdiagnozowane chore otrzymały jak najskuteczniejsze leczenie na samym początku terapii. Co oznacza obowiązkowe przeprowadzenie diagnostyki w kierunku mutacji w genach BRCA i sygnatury HRD. Bo to właśnie terapia celowana sprawiła, że o raku jajnika zaczynamy mówić jako chorobie przewlekłej – czytamy w uzasadnieniu postulowanych przez PTO zmian. Obecnie mamy dostęp do terapii, ale nie mamy w Polsce dostępu do właściwej diagnostyki, więc chore nie są leczone.
Także – jak podkreślono - w wybranych przypadkach rzadkich nowotworów, takich jak np. mięsaki tkanek miękkich i kości kompleksowe profilowanie genetyczne ogrywa kluczową rolę w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym. A zaawansowana diagnostyka patologiczno-molekularna z zastosowaniem klasycznych metod często jest niewystarczająca w ustaleniu ostatecznego rozpoznania, co związane jest z wdrożeniem właściwej terapii.
W dokumencie podkreślono, że w Europie i w Polsce dostępna jest dla pacjentów duża liczba terapii celowanych i immunoterapii, dla których kryteria włączenia opierają się na wskazaniach określonych biomarkerów. Wiele z terapii, początkowo opracowanych dla konkretnego typu nowotworu, wykazało potem skuteczność i zostało zatwierdzonych w znacznie szerszych wskazaniach. Jako przykład można podać terapie powiązane z występowaniem u pacjentów na mutacji genów HER2, BRAF, MET, NTRK1-3, BRCA1/2 i RET.
- Liczba nowoczesnych terapii dla chorych z nowotworami złośliwymi dynamicznie rośnie, ale choć wchodzą do refundacji, to nie oznacza, że pacjenci mają do nich automatycznie dostęp – podkreśla prof. Rutkowski. - Wynika to z tego, że przed zastosowaniem tych leków często wymagane jest potwierdzenie lub wykluczenie określonych zmian molekularnych w tkance guza – dodaje. A koszt tych badań i brak ich refundacji jest barierą w ich wykonywaniu. I znów w dokumencie PTO pada przykład raka płuca. Pomimo szerokiej refundacji terapii celowanych i immunoterapii w zaawansowanym, niedrobnokomórkowym raku płuca (program lekowy B.6.), wskaźniki przeżycia pięcioletniego chorych nie uległy zasadniczo poprawie i znacząco odstają od średniej europejskiej. „Wskazuje to, że innowacyjne terapie są stosowane w wielu przypadkach zbyt późno, w sytuacji, gdy ich zastosowanie nie wiąże się z oczekiwaną korzyścią/efektem zdrowotnym” – wskazano w dokumencie.
Dzięki zwiększonej wykrywalności istotnych klinicznie aberracji i sygnatur molekularnych większej liczbie chorych będzie można wdrożyć leczenie ukierunkowane molekularnie. A to wykazuje większą skuteczność i lepszy profil bezpieczeństwa od chemioterapii.
A jeżeli zmiana molekularna nie będzie „pasować” do standardowego leczenia celowanego, wynik testu CGP NGS umożliwi poszukiwanie skutecznej terapii off-label lub w ramach badania klinicznego. Kompleksowy profil genomowy uzyskiwany jest jednorazowym pobraniu przyspieszy diagnostykę i zredukuje liczbę potrzebnych biopsji – o czym wspominaliśmy wyżej.
Koszt refundacji badań kompleksowego profilowania genomowego dla Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w pierwszym pełnym roku finansowania (2024) wstępnie oszacowano, w całej przewidywanej populacji chorych z nowotworami złośliwymi, na 32 mln zł. Budżet Funduszu Medycznego to ok. 2 mld zł.
Skąd kwota akurat 32 mln zł? PTO założyło, że jedno badanie kosztować będzie 8 tys. zł. Taka wycena umożliwi wykonanie kompleksowego profilowania genomowego tkanki nowotworowej w polskich warunkach:
z rozpoznaniem raka płuca (ICD-10 C 34): 900 rocznie (7,2 mln zł )
z rozpoznaniem raka jelita grubego (ICD-10: C18-C20): 700 rocznie (5,6 mln zł)
raka jajnika, jajowodu i otrzewnej (ICD-10, C56, C57, C48): 1900 rocznie (15,2 mln zł)
z rozpoznaniem innego nowotworu złośliwego (np. mięsaków tkanek miękkich i kości ICD-10: C40-C41, C44, C48-C49), pod warunkiem uzyskania pozytywnej decyzji Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego: maksymalnie 500 rocznie (4 mln zł)
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl