- Amyloidoza jest chorobą bardzo starą, znamy ją gdzieś od połowy XIX wieku, ale w tamtych czasach to były rozpoznania stawiane podczas badania patomorfologicznego, czyli sekcyjne. Później stopniowo zaczęła być wykrywana u pacjentów, ale bardziej zaczęło się o niej mówić dopiero w ostatnich latach, ponieważ wreszcie mamy możliwość jej leczenia – mówi prof. Jacek Grzybowski, kardiolog, kierownik Oddziału Kardiomiopatii Narodowego Instytutu Kardiologii. Przypomina, że dla większości chorób rzadkich nie ma opracowanych leków.

Szansa na zdrowie

Jak podkreśla profesor, pierwszy lek dla (ATTR-CM) pojawił się właściwie 2 lata temu, został zarejestrowany w 2019 roku przez FDA w Stanach Zjednoczonych, a w zeszłym roku przez EMA w Europie. Chodzi o Tafamidis. – To, że ten lek się pojawił, nie oznacza jednak, że jest łatwo dostępny dla pacjentów. Ale i tak wiele zmienia, nawet samo hasło, że chorobę można wreszcie leczyć powoduje większe zainteresowanie lekarzy. Na przykład do mnie się też ostatnio odzywają koledzy kardiolodzy z różnych miejsc w Polsce, zainteresowani tą chorobą. Pytają jak się ją wykrywa, więc widać, że chcą diagnozować swoich pacjentów pod tym kątem. Choroba jest oczywiście rzadka, a jej zdiagnozowanie, odróżnienie od innych postaci kardiomiopatii, jest kluczowe – mówi prof. Jacek Grzybowski.

Trochę jak Alzheimer

Jak wyjaśnia profesor, mechanizm powstawania amyloidozy transtyretynowej porównuje się czasem do mechanizmu powstawania choroby Alzheimera, a analogia jest taka, że choroba Alzheimera to jest też odkładanie się nieprawidłowego białka - ale w mózgu. – W amyloidozie nieprawidłowe białko odkłada się w sercu. Odkłada się w przestrzeni międzykomórkowej, czyli amyloid w pewnym sensie rozpycha komórki mięśnia sercowego i powoduje jego pogrubienie - wyjaśnia kardiolog. Jakie są tego efekty? - Mięsień sercowy, gdy staje się gruby to coraz słabiej się rozkurcza. To powoduje niewydolność serca o charakterze rozkurczowym – mówi profesor.

Jest wiele rodzajów białek, które mogą być przyczyną amyloidozy, natomiast najczęściej występują trzy rodzaje amyloidozy: Amyloidoza Łańcuchów Lekkich (AL), która jest chorobą hematologiczną, oraz Amyloidoza Transtyretynowa (ATTR) - typ zmutowany (ATTR-m) oraz typ dziki (ATTR-wt).

Źródło w wątrobie

Jak wyjaśnia kardiolog, choć Amyloidoza Transtyretynowa atakuje m.in. serce, to wywodzi się z wątroby, bo sama transtyretyna jest białkiem produkowanym właśnie w tym narządzie.

- To jest białko, które transportuje np. hormony tarczycy i ono normalnie krąży w surowicy w postaci takich tetramerów, cząsteczki poczwórnej – dodaje profesor Grzybowski. Są dwa rodzaje amyloidozy transtyterynowej. - Albo jest to genetycznie uwarunkowana choroba, czyli nieprawidłowe produkowane białko, nieprawidłowa transtyretyna, z której powstaje amyloid i to jest bardzo rzadka w polskich realiach choroba, ona endemicznie występuje w niektórych krajach. Druga postać to typ dziki amyloidozy transtyretynowej. w którym w wyniku jakichś nie do końca poznanych procesów degeneracyjnych ta transtyretyna z cząsteczek poczwórnych, tetramerów, rozpada się do pojedynczych, monomerów – wyjaśnia specjalista. Z cząsteczek pojedynczych powstają właśnie włókna amyloidu, które odkładają się w różnych narządach, między innymi w sercu. - Największym problemem jest ich odkładanie się właśnie w sercu. A następuje to u prawie wszystkich chorych z postacią tzw. dziką, kiedyś nazywaną starczą. Dlatego też leczeniem tej choroby, mającej źródło w wątrobie zajmują się kardiolodzy. Efektem odkładania białka jest uszkodzenie serca, niewydolność serca – wyjaśnia ekspert. Jego zdaniem jednym z powodów rzadkiego wykrywania amyloidozy, poza tym, że występuje populacyjnie rzadko, jest niska świadomość, także kardiologów, że takie schorzenie istnieje. - Często jest tak, że rozpoznaje się u starszego mężczyzny po prostu niewydolność serca o nieznanej przyczynie, związanej ze starością, z wiekiem. A u części spośród tych chorych to jest prawdopodobnie amyloidoza transtyretynowa – mówi profesor.

Farmakoterapia

Jak leczono i nadal często leczy się pacjentów? Objawowo, na niewydolność serca. - W przypadku amyloidozy transtyretynowej, serce słabo reaguje na takie typowe leki stosowane w niewydolności serca. Mamy dwie podstawowe grupy leków w leczeniu niewydolności serca, to są inhibitory konwertazy angiotensyny i to są betablokery. Natomiast u pacjenta z amyloidozą transtyretynową te leki zazwyczaj nie pomagają, a nawet czasami szkodzą, dlatego że ci pacjenci mają skłonność do niskiego ciśnienia, a te dwie grupy leków objawy związane z niskim ciśnieniem nasilają – mówi specjalista z Narodowego Instytutu Kardiologii. – Dlatego, zwłaszcza w zaawansowanej postaci choroby, mieliśmy do tej pory do dyspozycji jedynie leczenie moczopędne, diuretyczne, czyli zmniejszające objawy zastoinowe, czyli te które pacjenci podaje nam w postaci duszności, obrzęków, takie klasyczne objawy niewydolności serca. Natomiast od właśnie tych mniej więcej dwóch lat w skali świata jest możliwość stosowania w leczeniu ATTR w postaci kardiomiopatii tego nowego leku Tafamidisu, który działa na poziomie już tych tetramerów transtyretyny. Zapobiega rozpadowi tetramerów do monomerów, hamując w ten sposób produkcję amyloidu – mówi profesor.

W tej sytuacji dla pacjentów kluczowy jest czas. - Lek nie daje szansy cofnięcia się choroby już w sercu, czyli jeżeli rozpoznajemy chorobę w późnym stadium, jak serce już jest wypełnione tym amyloidem, to ten lek już nie ma szansy na zadziałanie. Ale przy pomocy tego nowego leku możemy zahamować postęp choroby, zahamować produkcję amyloidu i pogarszanie stanu zdrowia u osób z wcześnie rozpoznaną chorobą – wyjaśnia profesor. I dodaje, że dlatego tak ważne jest zwiększanie świadomości lekarzy.

Kolejny problem to to, że lek nie jest refundowany, Polska nie jest tu wyjątkiem. – Rejestracja byłą niedawno, kwestie refundacji wiążą się z czasem, ale mamy nadzieję, że lek stanie się dostępny dla polskich pacjentów. Nie mają oni żadnych innych alternatyw leczenia – mówi kierownik Oddziału Kardiomiopatii Narodowego Instytutu Kardiologii.

Amyloidoza transtyretynowa serca – choroba okiem pacjenta

Jak wskazuje Zbigniew Pawłowski, Prezes Stowarzyszenia Rodzin z ATTR - możemy zidentyfikować dwie największe przeszkody z jakimi pacjenci cierpiący na ATTR obecnie się zmagają. Największym problemem jest dostęp do leków, a w szczególności partycypacja państwa w kosztach terapii. W przypadku tej choroby nie ma lekarstwa tak jak w innych chorobach, które mogą wyleczyć pacjenta. Ta choroba jest nieuleczalna. Terapia może wpłynąć na wyhamowanie procesu rozwoju choroby lub spowolnić go.

Nadzieja dla polskich pacjentów z ATTR

Jak wskazuje Pawłowski, w tym momencie, pacjenci zostają z diagnozą i mogą tylko przeczytać, że zostało im 4-8 lat życia i to wszystko. Poza farmakoterapią jednym z rozwiązań jest również przeszczep, ale to nie tyle przeszczep samej wątroby, a często podwójny przeszczep – serca i wątroby. Przeszczep serca jest w wielu przypadkach konieczny, gdyż transtyretyna atakuje serce oblepiając je i usztywniając, co powoduje wstrzymanie pracy tego organu. Skutek przeszczepu wątroby jest taki sam, jak działanie leków tj.: blokada wydzielania się transtyretyny. Należy mieć jednak na uwadze, że na przeszczep w Polsce trzeba czekać nawet kilka lat, a po przeszczepie istnieje ryzyko odrzucenia nowej wątroby. Może to nastąpić od razu bądź nie. W przypadku, gdy przeszczep przebiegnie pomyślnie po kilku latach należy go jednak ponowić oraz do końca życia zażywać leki immunosupresyjne.

Plan dla Chorób Rzadkich – czy rozwiązania w nim zawarte przyniosą korzyść dla pacjentów z ATTR?

Zgodnie z ostatnimi doniesieniami z ministerstwa Zdrowia przyjęcie Planu dla Chorób Rzadkich planowane jest w te wakacje. Porusza on też kwestię dostępu do leków.

Jak wskazuje Kinga Frelas z kancelarii DZP Plan ma być receptą m.in. na trudności o charakterze administracyjnym, które opóźniają a niekiedy uniemożliwiają refundację terapii sierocych. Jednak implementacja rozwiązań w nim przewidzianych będzie procesem czasochłonnym, co również wynika z konieczności współpracy wielu podmiotów oraz przeprowadzenia szerokich konsultacji. A pacjenci z ATTR nie mogą czekać, ponieważ ich choroba nieodwracalnie postępuje.

Jak wskazuje Zbigniew Pawłowski ze Stowarzyszenia Rodzin z ATTR pacjenci tracą już wiele czasu na etapie diagnostyki – do tej pory średni okres diagnozy wynosił około 5 lat w Polsce. W tym zakresie także Plan dla Chorób Rzadkich ma przynieść poprawę.  Poza lepszym dostępem do diagnostyki ma być też zbudowana platforma zawierająca najważniejsze informacje kliniczne, naukowe oraz organizacyjne dotyczące wykrywania chorób rzadkich i ich leczenia. Jak na razie, pomimo tego, że wiemy jak diagnozować   ATTR przez badania genetyczne krwi lub scyntygrafie, to  dostępność takich badań jest ograniczona, głównie ze względu na ich finansowanie.

Materiał realizowany we współpracy z Kancelarią Domański Zakrzewski Palinka i projektu dotyczącego chorób rzadkich, w ramach którego powstał m.in. raport Choroby rzadkie – dostępność terapii: przegląd rozwiązań i rekomendacje dla Polski.

Polecamy także:

Choroby rzadkie - było źle, ale może nastąpić przełom